Questa sezione è specificamente dedicata
a quanti intendono eseguire in prima persona la sorveglianza della TAO

5.1 Valutazione preliminare dei pazienti da sottoporre alla TAO

Prima di iniziare la TAO in un paziente è opportuno che sia seguita una procedura standard al fine di:

1. escludere la presenza di controindicazioni maggiori e valutare le minori;
2. definire il motivo principale che porta al trattamento anticoagulante (ed eventuali altri motivi accessori);
3. definire il range terapeutico voluto, idoneo sia rispetto alla causa principale del trattamento che alle condizioni generali del paziente;
4. stabilire la durata prevista del trattamento;
5. chiarire come e da chi sarà controllato ambulatoriamente il paziente in TAO.

5.2 Anamnesi e visita generale

I pazienti che devono essere valutati per TAO sono generalmente ben noti al proprio medico. Nonostante ciò è opportuno riesaminare le condizioni cliniche generali del paziente e valutare il grado di cooperazione del paziente e la possibile presenza di condizioni che ne riducano od escludano l’affidabilità (deficit mentale, gravi psicosi, alcolismo, tossicodipendenza ecc.). Bisogna infatti considerare che per un adeguato trattamento occorre una completa e consapevole collaborazione da parte del paziente, oppure la collaborazione da parte di familiari/conoscenti disponibili ad accudire il paziente stesso. La mancanza di entrambe queste condizioni è da considerare una controindicazione maggiore al trattamento.

È ovviamente necessaria una particolare attenzione per identificare la presenza di controindicazioni assolute (rare, vedi § 4.1) e valutare l’entità di possibili controindicazioni relative (§ 4.2). Una tendenza emorragica sarà considerata una controindicazione assoluta o relativa a seconda della sua gravità. Da valutare le seguenti controindicazioni: gravidanza (§ 10.2), ipertensione arteriosa severa, endocarditi batteriche subacute, pregressi problemi emorragici cerebrali, traumi recenti del sistema nervoso centrale, uremia, gravi malattie epatiche, steatorrea, ulcera peptica in fase attiva, ernia iatale, sanguinamento in atto nel tratto genito-urinario, gastrointestinale, respiratorio. Nel caso in cui le controindicazioni non abbiano un valore assoluto si valuterà il rapporto tra i rischi possibili e i benefici attesi.

L’età avanzata è stata da alcuni indicata come una controindicazione (per lo meno relativa) al trattamento, tuttavia in merito non vi è uniformità di vedute. La maggioranza degli studi hanno confermato una maggiore incidenza di complicanze emorragiche, sia maggiori sia minori, in relazione con l’età più avanzata. È opportuno pertanto che prima di iniziare il trattamento in un paziente anziano (>75 anni) siano esaminati in dettaglio tutti gli eventuali fattori di rischio personali per comparsa di emorragie, quali: pregressi eventi emorragici, ulcera peptica, pregressi eventi vascolari cerebrali, ipertensione arteriosa non controllata (specie sistolica), ridotta capacità d’attenzione e/o presenza di altre condizioni che riducano la compliance (in assenza di familiari che accudiscano adeguatamente il paziente), alcoolismo cronico, cadute frequenti, uso di FANS, impossibilità di adeguato follow-up. Le ragioni per cui le persone molto anziane sono più soggette al rischio emorragico durante TAO sono probabilmente numerose; tra queste ricordiamo: una maggior tendenza ad avere reazioni avverse da farmaci; un più marcato effetto dell’anticoagulante, di cui generalmente occorrono dosi più basse; l’alta incidenza di comorbilità, con conseguenti frequenti associazioni farmacologiche spesso interagenti con la TAO; una ridotta compliance e infine la ben nota maggiore fragilità vascolare.

Durante la visita bisogna verificare la possibilità d’interazioni tra anticoagulanti e terapia in corso o comunque di associazioni che aumentino l’incidenza di emorragie (concomitante assunzione di FANS e TAO specie nella popolazione anziana).

5.3 Esami di laboratorio preliminari

Prima di iniziare la TAO va raccomandato di valutare (se disponibili) o far eseguire i seguenti accertamenti:

• test coagulativi di base (PT, APTT);
• esame emocromocitometrico completo con piastrine e sideremia (per accertare una eventuale condizione di anemia microcitica sideropenica);
• transaminasi, gamma-GT, bilirubina, colinesterasi (come valutazione della funzionalità epatica);
• creatinina, glicemia, uricemia, colesterolo, trigliceridi;
• test di gravidanza in tutte le donne in età fertile.

5.4 Colloquio con il paziente al momento di iniziare la TAO

È indispensabile che il medico abbia un colloquio con il paziente prima che inizi la TAO, al fine di fornirgli informazioni importanti e chiarire in modo articolato e comprensibile gli aspetti più rilevanti della condotta della TAO. In particolare devono essere illustrate le finalità generali del trattamento con farmaci anticoagulanti, il loro meccanismo d’azione e i rischi connessi con tale terapia, distinguendo a questo proposito tra la possibile comparsa di emorragie minori (epistassi, menorragia, ematuria, emorragia gengivale ecc.) e di quelle maggiori, che richiedono un immediato intervento medico. Deve essere spiegato che la dose del farmaco (che deve essere assunta in unica somministrazione il pomeriggio o la sera prima di coricarsi, purché lontano dai pasti) può cambiare di volta in volta e che i controlli periodici del PT vengono eseguiti proprio allo scopo di regolare la dose da assumere in base all’effetto ottenuto. Pur potendo variare i tempi del controllo, può essere utile indicare un periodo massimo da non superare comunque mai (p. es. 3-4 settimane). Occorre illustrare il modulo di risposta che viene fornito ai pazienti, contenente il risultato del controllo del PT (espresso in INR) e la prescrizione terapeutica giornaliera, specificando quali sono i valori di INR desiderati come range terapeutico nel caso del paziente stesso. È importante raccomandare ai pazienti di non assumere acido acetilsalicilico o altri farmaci antiaggreganti, salvo specifica indicazione da parte di un medico, e comunque di avvertire sempre il medico circa eventuali cambiamenti del trattamento farmacologico complessivo. È utile inoltre che il paziente avverta sempre il farmacista dell’uso di anticoagulanti orali ogni volta acquista farmaci da banco. L’uso di iniezioni intramuscolari, soprattutto con volumi elevati, andrebbe evitato. Può essere anche utile indicare al malato quali farmaci può utilizzare come analgesici e antipiretici al bisogno. Per quanto riguarda la dieta non sono necessarie restrizioni particolari, ma è importante raccomandare abitudini alimentari costanti, evitando accuratamente eccessi per quanto riguarda l’assunzione sia di cibo sia di bevande alcoliche che possono essere assunte ma con moderazione. Bisogna ricordare di evitare di consumare grandi quantità di alimenti ricchi in vitamina K, quali verdure, broccoli, uova ecc (§ 7.7). Le pazienti in età fertile devono essere informate circa il rischio teratogeno che la TAO comporta, specie nelle fasi iniziali della gravidanza. Si deve raccomandare loro di informare preventivamente il medico circa una volontà di gravidanza e comunque di comunicare immediatamente un eventuale inizio di gravidanza, o anche solo un ritardo del ciclo mestruale (i problemi legati alla gravidanza sono esaminati in dettaglio nel § 10.2). Vanno sconsigliati sport ad elevato rischio di trauma.

Durante il colloquio iniziale deve essere fornito al paziente il libretto educazionale appositamente preparato e distribuito dall’AIPA e dalla FCSA (alle quali rivolgersi per fornitura): Vademecum del Paziente Anticoagulato, con il consiglio di leggerlo a domicilio e di chiedere spiegazioni in occasione del successivo controllo in caso di dubbi o difficoltà di comprensione. Ogni paziente deve portare sempre con sé un cartellino (da conservare tra i documenti personali) che indica chiaramente l’uso di anticoagulanti orali. Può essere anche utile consegnare una sintesi dei consigli. Disponendo di un computer è possibile stampare il testo volta per volta (vedi esempio).

Numerosi dati indicano che i pazienti anticoagulati non sono sufficientemente informati sulle potenziali complicazioni e sui rischi legati alla terapia. Si registra comunque un divario notevole tra le informazioni che vengono date ai pazienti e quello che essi ritengono di conoscere sulla terapia anticoagulante. Risulta inoltre che i medici non forniscono sufficienti informazioni e raccomandazioni ai pazienti e che i pazienti a loro volta non sono in grado di comprendere e di utilizzare i consigli ricevuti.

L’educazione sanitaria del paziente anticoagulato risulta molto importante sia per la percezione della qualità della vita, sia per la compliance nei riguardi del trattamento anticoagulante.

È evidente che l’obiettivo di informare ed educare il paziente secondo i criteri sopra riportati è raggiungibile solo nel corso di più incontri con un rinforzo costante dei messaggi e necessita di una periodica verifica per accertarsi della reale comprensione da parte del paziente e dei familiari.

In modo schematico ci sembra opportuno ricordare che inizialmente ci si deve accertare soprattutto della comprensione di:

• scopi e rischi della TAO (eventualmente è possibile utilizzare un sussidio visivo analogo a quello qui disponibile);
• durata della terapia a breve termine (3-6 mesi) o a lungo termine (a vita);
• necessità di controlli periodici sia clinici che di laboratorio;
• necessità di una meticolosa assunzione del farmaco anticoagulante (è necessario indagare accuratamente il "metodo" che il malato intende adottare per garantire questa meticolosità: vedi anche il Capitolo 6 - Gestione della TAO).

Negli incontri successivi, pur senza dimenticare di domandare al paziente se sussistono dubbi in merito ai punti precedenti, è possibile focalizzare l’attenzione su:

• comportamento da tenere per evitare la dimenticanza di assumere il farmaco (segnali sul proprio diario ecc.), avvertendo che in caso di dimenticanza è meglio evitare di assumere la dose dimenticata in aggiunta a quella del giorno successivo;
• la possibilità di interferenze farmacologiche (in grado sia di aumentare l’effetto del farmaco — aumento del rischio emorragico —, sia di ridurre l’effetto — aumento del rischio trombofilico), fornendo una lista di farmaci sicuri per evenienze comuni (febbre, dolori ecc.);
• la pericolosità di variazioni spontanee della dose: una dose maggiore può aumentare il rischio emorragico, una minore può aumentare quello trombotico;
• la necessità di contattare immediatamente il medico (o altri che devono essere chiaramente specificati in caso di mancato reperimento del curante) in caso di comparsa di emorragie, sia maggiori sia minori, affinché possa essere controllato immediatamente l’INR e l’emocromo, e sia valutata l’opportunità di una sospensione della TAO e/o la somministrazione di antidoto;
• la necessità di informare con adeguato anticipo il medico circa interventi chirurgici programmati, sia maggiori sia minori (estrazioni dentarie, ecc), al fine di poter utilizzare appropriati protocolli di riduzione o sospensione della TAO, con sostituzione temporanea con eparina a seconda delle esigenze del caso;
• rapporto tra condotta della TAO e lo stato di salute generale del paziente, che può interferire con il livello di anticoagulazione. In particolare a questo proposito si dovrà porre particolare attenzione a stati febbrili per malattie intercorrenti (influenza, bronchiti, infezioni delle vie urinarie ecc.), invitando il paziente a segnalarli al fine di valutare l’opportunità di modificare la dose dell’anticoagulante e/o la data di controllo (che sarà più ravvicinata rispetto al previsto anche a causa di eventuale associazione di farmaci — antibiotici, antiinfiammatori, analgesici — che interferiscono con gli anticoagulanti);
• necessità di mantenere una dieta avente un contenuto relativamente costante di vitamina K (vedi sopra il foglio con le istruzioni per il paziente); in caso di importanti modificazioni del regime alimentare (p. es. divenire vegetariano o iniziare diete particolari) è indispensabile avvertire con anticipo il medico.