Per ottenere la massima efficacia e sicurezza per la TAO occorrono:

1. laboratorio affidabile,
2. medico esperto,
3. paziente collaborante.

4.1 Controindicazioni assolute

Nelle seguenti circostanze il trattamento anticoagulante orale non deve essere adottato in nessun caso:

Gravidanza

Gli anticoagulanti orali non devono assolutamente essere somministrati durante il primo trimestre di gravidanza, per le note malformazioni fetali che possono indurre, e nelle ultime 4-6 settimane, per il rischio emorragico nel neonato dovuto al fatto che l’anticoagulante attraversa la placenta (vedi § 10.2).

Recente emorragia maggiore, specie se a rischio vitale

In caso di insorgenza di emorragia maggiore (vedi classificazione in Tabella 6; § 7.9), specie se essa può generare un rischio per la vita, è opportuno non somministrare la TAO per un adeguato periodo (almeno 1 mese).

4.2 Condizioni a rischio particolarmente elevato di complicanze

Come si deduce dalla Tabella 2 e dalla Tabella 3 vi sono numerose condizioni, sia di carattere generale che per presenza di specifiche patologie, nelle quali la TAO deve essere considerata come un trattamento ad alto rischio, da prendere in considerazione nell’ambito di una valutazione comparata rispetto ad altri possibili trattamenti (se disponibili) e dopo aver adeguatamente valutato lo specifico prevedibile rapporto rischi-benefici.

Vista l’importanza del problema esaminiamo nuovamente le situazioni più rilevanti.

Condizioni generali

Abbiamo già sottolineato l’importanza della collaborazione da parte del paziente per una buona condotta terapeutica. È da considerare grave fattore di rischio la presenza di malattie psichiatriche gravi, di demenza senile o di altre condizioni che comportino comunque una mancata o irregolare collaborazione da parte del paziente. Se tuttavia il paziente può avere un supporto familiare o sociale che supplisca alla sua carenza, tali condizioni non devono essere ritenute controindicazioni. Solo in parte simile è la presenza di alcoolismo cronico. Infatti, se un supporto familiare o sociale può essere di aiuto, va comunque tenuto presente che tale condizione si associa spesso a danno epatico, piastrinopenia e/o piastrinopatia ed ad aumentato rischio emorragico cerebrale, che può essere ulteriormente aggravato dalla TAO.

L’età avanzata, come sopra accennato, costituisce un fattore di rischio emorragico importante, ma al tempo stesso coincide spesso con l’epoca di insorgenza di un aumentato rischio tromboembolico legato a malattie cardiovascolari (vedi ad esempio la fibrillazione atriale non reumatica). Laddove la TAO sia indicata si valuterà attentamente il rapporto rischio/beneficio.

Malattie cardiovascolari

L’ipertensione grave rappresenta un fattore di rischio emorragico importante per il paziente in TAO. Si ritiene però che il paziente iperteso, specie se affetto da ipertensione moderata, possa essere sottoposto alla TAO qualora esistano le indicazioni, purché venga effettuato un adeguato controllo farmacologico dei valori pressori.

Altri classici fattori di rischio sono rappresentati dalla endocardite batterica (rischio di disseminazione di emboli settici), dalla pericardite (rischio di emopericardio), dall’insufficienza cardiaca grave (rischio emorragico grave per alterato metabolismo degli anticoagulanti).

Malattie renali

L’insufficienza renale grave rappresenta una condizione a rischio emorragico elevato conseguente all’alterato metabolismo dell’anticoagulante orale. In caso di esecuzione di biopsia renale è inoltre necessario evitare di instaurare la TAO nelle due settimane successive per il rischio di emoperitoneo.

Malattie neurologiche

Le condizioni illustrate nella Tabella 3 sono ad alto rischio di complicanze. Va ricordato che esiste nell’anziano un maggior rischio di emorragie cerebrali per alterazioni del metabolismo dei farmaci e probabilmente per alterazioni degenerative dei vasi cerebrali. Questo rende necessaria un’attenta sorveglianza clinica, ma non costituisce di per sé una controindicazione.

Malattie gastro-intestinali

La rettocolite ulcero-emorragica e l’ulcera gastro-duodenale attiva (da accertarsi con endoscopia o radiografia dello stomaco-duodeno) sono note e classiche controindicazioni.

Le varici esofagee, l’ernia iatale e la diverticolosi del colon sono risultate da AA francesi tra le cause più frequenti di emorragie gastroenteriche dopo l’ulcera gastroduodenale. In assenza di lesioni sanguinanti, l’ernia iatale e la diverticolosi del colon sono peraltro da considerarsi controindicazioni relative, per le quali si deve considerare nel singolo paziente il rapporto rischio/beneficio.

Situazioni di malnutrizione, malattie biliari, steatorrea (scarso apporto e malassorbimento di vitamina K) e diete ipocaloriche, possono alterare l’equilibrio tra il metabolismo della vitamina K e quello degli anticoagulanti orali (antivitamina K).

Malattie epatiche

L’insufficienza epatica grave e l’ittero colestatico aumentano il rischio emorragico per l’alterato metabolismo dell’anticoagulante.

La TAO però è praticata in soggetti con trombosi della vena porta e delle vene sovraepatiche. In un paziente sottoposto a biopsia epatica è necessario attendere due settimane prima di instaurare una TAO, dato l’elevato rischio di emoperitoneo.

Malattie ematologiche

Diverse malattie dell’emostasi sono ovvie controindicazioni alla TAO. In particolare i soggetti con piastrinopenia severa o piastrinopatia, sono ad alto rischio emorragico. Una particolare piastrinopatia è quella indotta da farmaci antipiastrinici. È opportuno ricordare che, laddove non prevista dal protocollo terapeutico, l’associazione di farmaci antipiastrinici alla TAO è da evitare.

Miscellanea

Alcune manovre invasive come la puntura lombare (rischio di emorragia intramidollare) e l’incannulamento di arterie (p. es. per effettuare cateterismo cardiaco) possono essere estremamente pericolose, anche per la profondità dell’accesso vascolare. In caso di necessità di eseguire tali manovre in pazienti già in TAO, si consiglia di ridurre la TAO e utilizzare come accesso arterie visibili (arterie radiali anziché femorali) per la maggiore facilità di compressione manuale esterna a scopo emostatico.

Anche le iniezioni intramuscolari vanno evitate. Per le vaccinazioni (p. es. antiinfluenzale, antiepatite) è consigliabile praticare iniezioni sottocutanee o nella massa muscolare comprimibile e controllabile a vista, come il muscolo deltoide.

Alcune situazioni cliniche che costituiscono controindicazioni relative alla TAO, possono essere risolte con interventi chirurgici locali (emorroidectomia in pazienti con emorroidi gravi; isterectomia in pazienti con meno-metrorragie incontrollabili ed anemizzanti, valutando il rapporto rischio/beneficio nella singola paziente).

Anche la tireotossicosi ed il mixedema possono alterare il metabolismo degli anticoagulanti orali. Le retinopatie e le malattie infiammatorie intestinali nelle quali non siano in corso emorragie, costituiscono controindicazioni relative. È ovvio che la TAO in tali situazioni comporta la necessità di una sorveglianza clinica particolarmente accurata e va riservata a condizioni ad elevato rischio tromboembolico. Anche in pazienti con recente intervento chirurgico e con insufficienza cardiaca, renale e epatica moderata è necessaria un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.