10.1 Gli interventi chirurgici e le manovre
invasive in corso di TAO
Tutti gli interventi chirurgici e le manovre invasive che si rendano necessarie nei
pazienti in TAO richiedono una valutazione specifica, in genere collegiale, per stabilire:
- il potenziale rischio di eventi tromboembolici qualora la TAO venisse ridotta o sospesa;
- il rischio emorragico specifico di ciascun intervento o manovra, soprattutto in
relazione all’entità del trauma e alla possibilità di adottare idonee misure
emostatiche locali.
Schematicamente si possono prefigurare due possibilità.
A) Continuare la TAO
Ciò è possibile per situazioni a basso rischio emorragico con trauma dei tessuti
superficiali sui quali possono essere attuate misure emostatiche locali (pressione,
antifibrinolitici, colla di fibrina):
- punture e cateterismi di vene ed arterie superficiali (anche p. e.s arteria femorale per
Seldinger);
- punture sternali;
- biopsie cutanee, piccola chirurgia dermatologica, biopsie di mucose facilmente
accessibili ed esplorabili (cavo orale, vagina), piccola chirurgia oculistica;
- esami endoscopici senza manovre chirurgiche;
- estrazioni dentarie semplici in assenza di infezione e di incisioni chirurgiche; in
questi casi risultano utili gli emostatici locali, la sutura dei bordi alveolari e
l’applicazione di sciacqui orali con soluzioni di ac. tranexamico al 5%, 4-5 minuti
ogni 6 ore per 5-6 giorni.
Qualora si preveda un rischio emorragico più elevato (p. es. estrazioni dentarie
multiple in presenza di infezioni) od il rischio tromboembolico non sia elevato (nella
maggior parte dei pazienti, esclusi quelli con protesi valvolare cardiaca o trombosi
endocavitarie cardiache) la TAO può essere temporaneamente modificata in modo da ridurre
l’INR tra valori di 1,5 e 2.
Nota: va ricordato che nei pazienti in TAO è consigliabile evitare, se possibile, le
iniezioni intramuscolari per non correre il rischio di ematomi locali (soprattutto se il
volume di iniezione è elevato).
B) Sospendere momentaneamente la TAO
Ciò è necessario quando si preveda un trauma di tessuti profondi, non facilmente
accessibili a misure emostatiche locali:
- chirurgia maggiore elettiva generale o specialistica;
- punture esplorative di cavità (toracentesi, paracentesi, rachicentesi);
- biopsie di tessuti profondi (fegato, rene, osso, anche TC o ecoguidate) o di mucose
(gastroenteriche, respiratorie, genitali) non accessibili ad una ispezione diretta;
- anestesie peridurali.
Se non vi è urgenza la TAO va sospesa senza somministrare vitamina K. In tutto il
periodo di sospensione della TAO, va istituita terapia eparinica per via sottocutanea a
dosi profilattiche (5000 U.I. ogni 8-12 ore) o, nei pazienti ad alto rischio trombotico
(protesi valvolare), a dosi individualizzate in modo da ottenere un allungamento del PTT
pari a 1,5 il valore normale di controllo. In ogni caso la somministrazione che precede
immediatamente l’intervento va omessa. La ripresa della TAO deve essere valutata caso
per caso, in funzione del tempo necessario alla completa riparazione dei tessuti.
Per gli interventi chirurgici urgenti è necessario neutralizzare al più presto la TAO
somministrando 10-20 mg di vitamina K1 (Konakion) per via endovenosa lenta (15-30 minuti)
e procedere all’intervento dopo che l’INR è sceso sotto 1,5 in genere dopo 12
ore. Per ripristinare immediatamente un normale meccanismo emostatico è necessario
infondere concentrati del complesso protrombinico (500-1500 U); tale eventualità è però
generalmente rara..
In caso di interventi chirurgici programmati o di cure odontoiatriche che possano
comportare emorragie è sufficiente interrompere la terapia per 24 o 48 ore (a seconda dei
risultati dell’ultimo prelievo) per ottenere valori di INR <2.
In caso di interventi odontoiatrici che non comportino rischi di significative
emorragie (otturazione, ablazione tartaro ecc.) non è necessario sospendere la terapia
anticoagulante.
 10.2 Gravidanza
La gravità delle alterazioni fetali indotte dagli anticoagulanti orali richiede in
corso di gravidanza un attento uso di questi farmaci, che va riservato solo ad alcune
selezionate condizioni cliniche (Tabella 9),
ed in generale richiede la sorveglianza del loro uso da parte di donne in età fertile.
È necessario istruire le pazienti in TAO circa il rischio di iniziare una gravidanza
in corso di TAO e va eseguito sempre un test di gravidanza prima di iniziare la TAO;
occorre inoltre raccomandare periodicamente alle pazienti di comunicare l’intenzione
di avere una gravidanza od un eventuale ritardo mestruale. Un ritardo mestruale non dovrà
mai essere sottovalutato, ma dovrà essere subito seguito da un test di gravidanza,
eventualmente ripetuto dopo 3 giorni.
Per le donne che desiderino una gravidanza si consiglia una informazione dettagliata
alla paziente ed una attenta sorveglianza, eseguendo immediatamente il test di gravidanza
in caso di ritardo mestruale.
Nelle donne che presentino un test di gravidanza positivo, la TAO dovrà essere
interrotta e sostituita da una idonea profilassi con eparina, che potrà essere mantenuta
per tutta la gravidanza. La dose di eparina dovrà essere in grado di portare il rapporto
di PTT (PTT plasma paziente/PTT plasma normale) intorno a 1,5-2,0 (2,0-2,5 in caso di
protesi valvolari meccaniche). A questo fine, sono necessarie dosi piene di eparina (p.
es. 7500-10000 U s.c. 2-3 volte al dí), mentre dosaggi inferiori (p. es. 5000 U s.c. 2-3
volte al dì) non sono protettivi. In alternativa alla terapia con eparina per tutta la
gravidanza, può essere ripresa la TAO a bassa intensità (INR 2,0-2,5) solo dopo il primo
trimestre e fino alla 36ª settimana. Dopo la 36ª settimana deve essere ripresa
l’anticoagulazione con eparina secondo le modalità sopra descritte. In prossimità
del travaglio, la terapia con eparina potrà essere sospesa fino a parto avvenuto;
successivamente andrà ripresa la TAO. Se il parto è avvenuto mediante taglio cesareo,
occorrerà attendere 4-5 giorni per la cicatrizzazione della ferita chirurgica prima della
ripresa della TAO, mantenendo la copertura antitrombotica con eparina a dosaggio ridotto.
I dicumarolici sono presenti nel latte materno solo in tracce; non è pertanto
sconsigliato l’allattamento al seno in corso di TAO.
Vanno ricordati gli effetti collaterali dell’uso dell’eparina. Oltre al
rischio emorragico, esiste un definito rischio di osteoporosi che non sembra comunque
aumentare il rischio di fratture spontanee. Il piú grave effetto collaterale è
costituito dalla piastrinopenia da eparina, mediata da anticorpi anti eparina-fattore
piastrinico 4 e che può complicarsi con eventi trombotici talora catastrofici. È
indispensabile che il medico curante acquisisca personali conoscenze circa questo fenomeno
e che disponga alcune cautele (istruzioni alla paziente, controllo della conta
piastrinica, dosaggio degli anticorpi antieparina) che sono opportune soprattutto dal
5°-6° giorno al 1° mese di terapia.
10.3 Allattamento
Infine è opportuna un’ultima precisazione circa l’allattamento. Fino ad
alcuni anni fa veniva consigliato alle donne che assumevano anticoagulanti orali di non
allattare, nell’ipotesi che il latte contenesse l’anticoagulante orale. Non ci
sono attualmente dimostrazioni scientifiche di tale presenza nel latte. Secondo alcuni
autori inglesi, le donne possono tranquillamente allattare a condizione che i piccoli
vengano forniti di supplementi di vitamina K per via orale. Tuttavia
sull’opportunità di trattare il neonato con vitamina K non vi è consenso unanime.
10.4 Osteoporosi
La vitamina K è coinvolta nel metabolismo osseo. L’uso prolungato di
anticoagulanti sembra aumentare il rischio di frattura vertebrale. Particolare attenzione
va quindi riservata alle possibilità di diagnosi precoce ed eventuale prevenzione
dell’osteoporosi.
10.5 Viaggi
Portare la confezione per poter paragonare il dosaggio utilizzato con quello dei
prodotti reperibili all’estero (mostrare la scatola al farmacista).
  
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