Raccomandazione 8.1 Grado D 
Una campagna d’informazione sull’ictus cerebrale acuto rivolta alla popolazione generale ed in particolare
ai gruppi di soggetti a maggior rischio è
indicata mediante l’uso di mezzi di comunicazione di massa,
riunioni con soggetti a rischio o gruppi di anziani, educazione di
gruppi giovanili anche attraverso le scuole.
Raccomandazione 8.2 Grado C
Nel sospetto clinico di ictus è indicato,
indipendentemente dalla gravità del quadro clinico, il trasporto immediato in
Pronto Soccorso.
Raccomandazione 8.3 *GPP
È indicato che il personale della
Centrale Operativa (118) sia addestrato ad identificare al triage
telefonico un sospetto ictus e, in presenza di indicazioni cliniche alla
trombolisi, a gestirlo come una emergenza medica trattata
come codice rosso.
Raccomandazione 8.4 Grado D
È indicato che il
personale dei mezzi di soccorso raccolga dal paziente o dai familiari le
informazioni utili ad una precoce diagnosi differenziale, alla definizione dei
fattori di rischio e alla precisa determinazione dell'ora di inizio dei sintomi.
Raccomandazione 8.5 Grado D
È indicato che il
personale dei mezzi di soccorso riceva uno specifico addestramento sul
riconoscimento precoce dei segni dell'ictus e sulla gestione del paziente
durante il trasporto.
Raccomandazione 8.6 Grado D
È indicato che il
personale dei mezzi di soccorso rilevi eventuali traumi, escluda condizioni a
rischio per la sopravvivenza del paziente ed esegua un primo inquadramento
diagnostico, effettuando le seguenti valutazioni:
- ABC (airway, breathing, circulation);
- parametri vitali (respiro, polso, PA, saturazione O2);
- Glasgow coma scale (GCS);
- Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS).
Raccomandazione 8.7 Grado D
Nel caso in cui il paziente sia in condizioni gravi,
è indicato che il primo approccio assistenzialeda parte del personale
dei mezzi di soccorso sia:
- assicurare la pervietà delle vie aeree,
- somministrare ossigeno e cristalloidi se necessario,
- proteggere le estremità paralizzate, per evitare traumi durante il
trasporto.
 Raccomandazione
8.8 *GPP
È indicato che il
personale dei mezzi di soccorso preavvisi il Pronto Soccorso dell'imminente
arrivo di un paziente con sospetto ictus.
Raccomandazione 8.9 *GPP
Poiché non tutti i presidi ospedalieri offrono gli stessi
standard diagnostici e/o assistenziali è indicato
che l'autorità sanitaria locale provveda a fornire chiare istruzioni al
personale dei mezzi di soccorso perché il ricovero venga effettuato presso la
struttura più idonea, sentito anche il parere dei familiari che dovranno
prestare assistenza.
Raccomandazione 8.10 Grado D
In attesa dei mezzi di soccorso non è indicato
alcun intervento terapeutico domiciliare, se non - nei casi che lo richiedano - per favorire la pervietà delle
vie aeree e la normale respirazione.
Raccomandazione 8.11
È indicato evitare i seguenti interventi
terapeutici:
| a. Grado D |
la somministrazione di ipotensivi, specie
quelli ad azione rapida; |
| b. Grado D |
la
somministrazione di soluzioni glucosate a meno che vi sia ipoglicemia; |
| c. *GPP |
la
somministrazione di sedativi se non strettamente necessario; |
| d. *GPP |
l'infusione
di eccessive quantità di liquidi. |
Sintesi 8-1
Lo ABCD² score è un punteggio validato predittivo del
rischio precoce di ictus in pazienti con attacco ischemico transitorio (TIA).
È costituito dalla somma di punti assegnati a 5 fattori clinici,
indipendentemente associati al rischio di ictus:
 | età ≥60 anni: 1 punto |
| pressione sistolica ≥140 mm Hg o diastolica
≥90 mm Hg: 1 punto |
| caratteristiche cliniche del TIA: ipostenia monolaterale 2 punti
afasia senza ipostenia 1 punto |
| durata del TIA: ≥60 min 2 punti
10-59 min 1 punto |
| diabete: 1 punto |
Nei pazienti con TIA, lo ABCD² score classifica il rischio
di ictus a 2 giorni come:
| basso: score <4; |
| moderato: score 4-5; |
| alto: score >5 |
Raccomandazione 8.12a Grado D
Nel caso di un attacco ischemico transitorio (TIA) recente, definito con
sufficiente grado di certezza, è indicata la valutazione immediata in ospedale.
Raccomandazione 8.12b *GPP
In pazienti con TIA a rischio moderato-alto di ictus (ABCD² score
≥4) è indicato
il ricovero ospedaliero.
Raccomandazione 8.13 Grado D
Qualora non sia ospedalizzato, è indicato
che il paziente con TIA recente venga comunque sottoposto a tutte le indagini di
laboratorio o strumentali necessarie per la definizione della patogenesi nel
più breve tempo possibile (24-48 ore).
Sintesi 8-2
I motivi per il non ricovero di un paziente con sospetto ictus possono essere
i seguenti:
- rifiuto da parte del paziente (o familiari, se il paziente non può
esprimersi);
- ictus con probabile esito infausto a brevissimo termine;
- concomitanza di gravi patologie con prognosi infausta a brevissimo
termine;
- inopportunità del ricovero per prevedibile comparsa di ripercussioni
negative sul paziente.
Raccomandazione 8.14 Grado D
Nei pazienti con ictus che non vengono ricoverati è
indicato garantire comunque:
| il controllo e il mantenimento di valori adeguati di temperatura corporea; |
| il monitoraggio e il mantenimento di valori adeguati di glicemia; |
| la diuresi, con cateterizzazione vescicale solo se necessario; |
| la sorveglianza sulla possibile insorgenza di episodi infettivi; |
| uno stato nutrizionale adeguato; |
| l'integrità della cute, prevenendo i decubiti; |
| la profilassi della trombosi venosa profonda; |
| la migliore profilassi secondaria possibile; |
| sostegno psicologico ai pazienti ed ai caregiver.
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Sintesi 8-3
L'ictus è un'urgenza medica che merita un ricovero immediato in ospedale
come suggerito dal documento di Helsingborg e da molte linee guida. Il paziente
con ictus va sempre ricoverato perché è solo con gli accertamenti eseguibili
in regime di ricovero che si può rapidamente diagnosticare sede, natura ed
origine del danno cerebrale, oltre che evidenziare e curare eventuali
complicanze cardiache, respiratorie e metaboliche.
Raccomandazione 8.15 Grado A
È indicato che i pazienti con ictus
acuto siano ricoverati in una struttura dedicata (Stroke Unit).
Sintesi 8-4
In mancanza di accesso alla stroke unit vanno comunque garantite
cure ospedaliere secondo le indicazioni delle Linee Guida SPREAD.
Sintesi 8-5
Per stroke unit si intende una unità di 4-16 letti in cui i malati
con ictus sono seguiti da un team multidisciplinare di infermieri, di
tecnici della riabilitazione e di medici competenti ed esclusivamente dedicati
alle malattie cerebrovascolari. Gli aspetti qualificanti delle stroke unit
sono: la multiprofessionalità dell'équipe, l'approccio integrato
medico e riabilitativo, la formazione continua del personale, l'istruzione dei
pazienti e dei familiari.
Sintesi 8-6
Sono tre i tipi di strutture specifiche per l'assistenza all'ammalato con
ictus:
| la struttura solo per acuti in cui la degenza è molto breve con rapidi
trasferimenti; |
| la struttura che combina l'assistenza in acuto con la riabilitazione e
dove la dimissione avviene con un programma di riabilitazione e di
prevenzione secondaria; |
| la struttura solo riabilitativa, che riceve pazienti esclusivamente con
esiti di ictus e stabilizzati. |
Le evidenze di efficacia sono disponibili solo per le strutture di secondo e
terzo tipo, mancando dati sufficientemente numerosi per quelle di primo tipo,
nelle quali vanno comunque assicurate la riabilitazione precoce e le tecniche
esperte di nursing.
Sintesi 8-7
In assenza di strutture con le caratteristiche della Sintesi 8-5, una
ragionevole alternativa, per quanto meno efficace, è rappresentata dalla
costituzione di un team esperto (stroke team), composto da un
medico e da personale infermieristico e riabilitativo specificamente dedicati.
Sintesi
8-8
L'ospedale che riceve malati con ictus dovrebbe assicurare:
| TC disponibile 24 ore su 24; |
| laboratorio sempre funzionante per esami ematici, compresi quelli della
coagulazione; |
| consulenze cardiologiche e neurologiche immediate. |
La dotazione strumentale è completata dalla possibilità di studiare con gli
ultrasuoni la pervietà dei vasi del collo e intracranici e lo studio delle
cavità cardiache. Tuttavia va garantito quale livello minimo di assistenza,
oltre alla TC da eseguirsi il più presto possibile, la valutazione immediata da
parte di personale medico esperto nella gestione dell'ictus e da parte di
terapisti della riabilitazione entro 24-48 ore.
Sintesi 8-9
È auspicabile che in un ospedale di secondo livello gli esami di
laboratorio e lo studio radiologico con TC e/o RM siano effettuati entro il
tempo massimo di 60 minuti dal ricovero. È inoltre auspicabile che siano possibili gli interventi
terapeutici con trombolitici per via generale o locoregionale entro 3 ore
dall'esordio dei sintomi, e sia possibile la consulenza, anche per via
telematica, di una équipe neurochirurgica raggiungibile in tempi
rapidi.
Sintesi 8-10
Gli ospedali non organizzati per effettuare la trombolisi devono comunque
provvedere alla diagnosi ed alla migliore gestione del paziente, anche
ricorrendo alla consulenza per via telematica da parte di un Centro esperto.
È auspicabile che, nei casi in cui vi sia indicazione clinica alla trombolisi
e sufficiente margine di tempo per effettuarla, vengano adottate procedure per
il trasporto rapido in Centri organizzati per la sua esecuzione.
   
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