Capitolo 9 - Ictus acuto
Ospedalizzazione (diagnosi)
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SPREAD V Ed. | |
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Sintesi Capitolo 9 - Ictus acuto Ospedalizzazione (diagnosi) |
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10 anni di SPREAD Collaboration |
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Sintesi 9.1
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definire il più accuratamente possibile (approssimazione ±30 min) l'ora di esordio dei sintomi; |
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definire che la causa del deficit neurologico sia di natura vascolare; |
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misurare la gravità del quadro clinico (possibilmente mediante l'uso di scale neurologiche quali la National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS versione italiana) a fini prognostici e del monitoraggio clinico successivo; |
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definire il territorio arterioso (carotideo o vertebrobasilare) ai fini diagnostici, prognostici e terapeutici; |
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tentare la definizione del sottotipo patogenetico; |
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valutare la potenziale evoluzione spontanea in peggioramento o in miglioramento; |
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definire precocemente il rischio di complicanze mediche o neurologiche e riconoscerle al fine di prevenirle e trattarle adeguatamente; |
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avviare in maniera tempestiva la terapia più appropriata. |
È indicato che l'inquadramento neurologico sia effettuato da neurologi esperti nella gestione dell'ictus o, in assenza di questi, da personale medico esperto.
L’identificazione clinica di un territorio vascolare è indicata perché ha risvolti pratici importanti per quanto riguarda l’iter degli esami strumentali, la correlazione con le informazioni fornite dalle neuroimmagini, l’identificazione dei fattori patogenetici e prognostici e le decisioni terapeutiche, soprattutto in senso chirurgico.
All'arrivo in ospedale di un paziente con sospetto ictus cerebrale è sempre indicata l'esecuzione dei seguenti esami di laboratorio: esame emocromocitometrico con piastrine, glicemia, elettroliti sierici, creatininemia, proteine totali, bilirubina, transaminasi, tempo di protrombina, APTT.
Nei pazienti con ictus in fase acuta, l'esame del liquido cerebrospinale è indicato solo se sussiste il sospetto clinico di emorragia subaracnoidea e la TC risulta negativa.
La radiografia del torace è utile nelle prime ore dopo l'ingresso in ospedale per valutare la presenza di scompenso cardiaco, polmonite ab ingestis o altre patologie cardiache o polmonari che possono complicare il decorso e condizionare il trattamento.
L'elettrocardiogramma è indicato in tutti i pazienti con ictus o TIA che arrivano in Pronto Soccorso.
La TC cerebrale senza contrasto è indicata il più presto possibile dopo l'arrivo in Pronto Soccorso per:
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la diagnosi differenziale fra ictus ischemico ed emorragico ed altre patologie non cerebrovascolari; |
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l'identificazione di eventuali segni precoci di sofferenza ischemica encefalica. |
Sintesi 9.4 Un riscontro di ipodensità precoce dovrebbe suggerire un approfondimento dell’anamnesi, eventualmente coinvolgendo altri testimoni (parente o altro) capaci di fornire informazioni quanto più accurate possibili sul reale tempo di inizio del disturbo.
La RM convenzionale in urgenza non fornisce informazioni più accurate della
TC.
La RM con sequenze pesate in diffusione e perfusione, o la TC perfusionale,
possono consentire un più accurato inquadramento patogenetico e prognostico e
potrebbero aiutare
migliore selezione dei pazienti per terapie specifiche della fase acuta.
Nell'acquisto di nuove macchine di Risonanza Magnetica è auspicabile preventivare la possibilità di integrazione per l'applicazione di tecniche di diffusione, perfusione e spettroscopia almeno in Centri altamente specializzati.
L'angiografia cerebrale è indicata nelle prime ore di un ictus ischemico solo se rappresenta il primo passo di un intervento endovascolare di disostruzione arteriosa mediante fibrinolisi locoregionale.
Sintesi
9.7 Il controllo morfologico al di fuori della fase acuta può essere effettuato indifferentemente con TC o RM convenzionale, risultando la RM più utile nel caso di lesioni lacunari o lesioni del troncoencefalo.
La ripetizione della TC senza contrasto è consigliabile entro 48 ore, e comunque non oltre 7 giorni dall'esordio, ed è sempre indicata nel caso di ictus grave, progressivo e qualora si ritenga necessario un chiarimento diagnostico-prognostico.
Nelle fasi immediatamente successive all’ospedalizzazione del paziente con
ictus cerebrale, lo studio con ultrasuoni dei vasi extra- ed intracranici sono
utili ai fini di una precoce definizione dei tipi patogenetici, del rischio
tromboembolico e delle decisioni terapeutiche.
Le stesse indicazioni valgono per l’ecocardiografia transtoracica o
transesofagea, tuttavia la loro esecuzione in questa fase deve essere decisa in
rapporto alla disponibilità e alle indicazioni nel caso specifico.
Nella fase di stato tali indagini debbono essere eseguite, seguendo le
indicazioni riportate nel Capitolo 5 di SPREAD, il più precocemente possibile.
Le tecniche non invasive, Doppler transcranico, angio-RM ed angio-TC sono utili per la definizione della sede e del grado della occlusione arteriosa e quindi per una più appropriata selezione dei pazienti da sottoporre a trattamento trombolitico, specialmente se da effettuarsi per via intra-arteriosa. Tuttavia il loro uso appare per ora limitato ai centri altamente specializzati.
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