Capitolo 10 - Ictus acuto
Ospedalizzazione (terapia)
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SPREAD V Ed. | |
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Sintesi Capitolo 10 - Ictus acuto Ospedalizzazione (terapia) |
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10 anni di SPREAD Collaboration |
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Raccomandazione 10.1 Grado A
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* GPP |
Il gruppo SPREAD ritiene più adeguato il dosaggio di 300 mg. |
Raccomandazione
10.6 Grado A 
L'uso sistematico di eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare, eparinoidi, non è indicato come terapia specifica dell'ictus ischemico.
Il trattamento anticoagulante con eparina e.v. rappresenta la scelta prevalente in pazienti con dissecazione dei grossi tronchi arteriosi ed è proposta da gruppi internazionali di esperti nei casi di stenosi subocclusiva in attesa di trattamento chirurgico. In mancanza tuttora di evidenze conclusive, il Gruppo SPREAD suggerisce il trattamento anticoagulante come indicazione generica che richiede una valutazione specifica nel singolo caso.
Il trattamento anticoagulante con eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare è indicato in pazienti con trombosi dei seni venosi.
L’uso di farmaci neuroprotettivi non è indicato nel trattamento dell’ictus ischemico acuto.
I corticosteroidi non sono indicati nel trattamento dell’ictus ischemico acuto.
I diuretici osmotici (mannitolo, glicerolo) non sono indicati nel trattamento sistematico dell’ictus ischemico acuto, ma si rimanda alla raccomandazione 11.31 b per quanto concerne il trattamento dell’edema cerebrale.
La terapia antitrombotica di prevenzione secondaria in pazienti con ictus
acuto va scelta alla luce dell'inquadramento patogenetico del caso, che va fatto
al più presto possibile (preferibilmente entro 48 ore al massimo), con
l'eventuale ricorso, ove possibile, alle più appropriate indagini strumentali.
Comunque la scelta terapeutica deve tener conto della gravità clinica del
paziente e della sua aderenza al trattamento, e della possibilità di effettuare
un monitoraggio accurato, qualora necessario, come nel caso della terapia
anticoagulante orale.
Raccomandazione
10.9 a Grado B In pazienti con fibrillazione atriale non valvolare è indicata la terapia anticoagulante orale (TAO), mantenendo i valori di INR tra 2 e 3.
In pazienti con altra eziologia cardioembolica che hanno un elevato rischio di recidiva precoce, è indicata la terapia con eparina e.v. (PTT 1,5-2,5 il valore basale) o eparina a basso peso molecolare a dosi terapeutiche, seguita da terapia anticoagulante orale da embricare con l'eparina, con obiettivo INR fra 2 e 3 (valvulopatie con o senza FA), e fra 2,5 e 3,5 (protesi valvolari meccaniche).
L'esecuzione di ecocardiografia transesofagea in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare può permettere di evidenziare condizioni ecografiche di elevato rischio cardioembolico come trombi in auricola sinistra, ecocontrasto spontaneo denso, ridotta velocità di flusso in auricola sinistra, placche aortiche complicate, isolatamente o in associazione. Fisiopatologicamente questi pazienti andrebbero considerati come ad elevato rischio di recidiva precoce, ma al momento attuale non si hanno indicazioni da studi randomizzati sul più appropriato trattamento anticoagulante (tipo di farmaco e timing).
In pazienti con qualunque eziologia cardioembolica, in assenza delle controindicazioni elencate nel Capitolo 5, è indicato iniziare il trattamento anticoagulante orale tra 48 ore e 14 giorni tenendo conto di:
 | gravità clinica; |
| estensione della lesione alle neuroimmagini; |
| comorbosità cardiologica (definita anche con ecocardiografia). |
Raccomandazione
10.11 Grado B L'ASA alle dosi di 300 mg/die è indicato come terapia di prevenzione secondaria precoce dopo un ictus cardioembolico in tutti i casi nei quali la terapia anticoagulante è controindicata o non possa essere adeguatamente monitorata al momento della dimissione.
In pazienti con FA che già assumevano terapia anticoagulante orale e che presentino un INR al di sotto del range terapeutico, è indicata la terapia anticoagulante, con la scelta del del timing definita come nella raccomandazione 10.10.
In pazienti con protesi valvolari già in terapia anticoagulante orale ben condotta, è indicata l'associazione agli anticoagulanti orali di antiaggreganti piastrinici.
In pazienti con ictus e forame ovale pervio le scelte terapeutiche di prevenzione secondaria sono le stesse proposte in ambito non d'emergenza (vedi raccomandazioni 12.13 a, b, c), in caso sia indicata la terapia anticoagulante orale il timing è quello indicato nella raccomandazione 10.10.
In pazienti con ictus conseguente a patologia aterotrombotica dei vasi arteriosi extracranici che non assumevano terapia antitrombotica prima dell'evento, è indicato somministrare ASA.
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* GPP |
Per quanto riguarda il periodo della fase
acuta, al dosaggio di 300 mg/die, secondo le valutazioni del Gruppo SPREAD. |
In caso di recidiva di evento ischemico cerebrale in pazienti già in terapia con ASA, è opportuno:
| rivalutare l'eziopatogenesi dell'evento; |
| verificare la compliance del paziente ed eventuali interazioni negative (p.es. uso concomitante di FANS); |
e successivamente:
| aumentare la dose dell'ASA, oppure |
| proseguire con ASA, intensificando le altre misure di prevenzione secondaria (p.e introducendo una statina), oppure |
| utilizzare un farmaco diverso o un'associazione di farmaci (vedi Raccomandazione 10.15). |
In pazienti con ictus conseguente a patologia aterotrombotica dei vasi arteriosi extracranici che già assumevano ASA prima dell'evento, qualora l’opzione scelta sia di sostituire l’ASA con un altro antiaggregante piastrinico è indicato somministrare ticlopidina 250 mg´2/die (eseguendo almeno due controlli dell'emocromo al mese per i primi tre mesi) o clopidogrel 75 mg/die, o dipiridamolo a lento rilascio 200 mg e ASA 25 mg´2/die.
In pazienti con ictus conseguente a patologia aterotrombotica dei vasi arteriosi extracranici che malgrado adeguata terapia antiaggregante presentino ripetute recidive, la terapia anticoagulante orale è un'alternativa ragionevole unitamente all'adeguato controllo dei fattori di rischio.
Non ci sono al momento attuale dati sufficienti per raccomandare terapia antiaggregante ovvero anticoagulante in pazienti con placche dell'arco aortico, anche se sul piano strettamente fisiopatologico queste dovrebbero essere trattate analogamente alle placche dei tronchi arteriosi extracranici. Tuttavia, le indicazioni prevalenti in letteratura sono a favore degli anticoagulanti.
In pazienti con ictus lacunare la terapia di prevenzione secondaria va definita alla luce di indagini diagnostiche le più complete possibili, atte ad evidenziare potenziali condizioni di rischio per ictus aterotrombotico o cardioembolico.
Per la prevenzione delle trombosi venose profonde in pazienti a rischio elevato (pazienti plegici, con alterazione dello stato di coscienza, obesi, con pregressa patologia venosa agli arti inferiori) è indicato l'uso di eparina a dosi profilattiche (eparina calcica non frazionata 5•000 UI ´ 2 o eparine a basso peso molecolare nel dosaggio suggerito come profilattico per le singole molecole) da iniziare al momento dell'ospedalizzazione.
In pazienti non a rischio elevato di trombosi venose profonde, il ricorso sistematico all'eparina comporta un bilancio beneficio/rischio di complicanze emorragiche intracerebrali e/o sistemiche inaccettabile.
La mobilizzazione precoce e l'idratazione sono
sempre indicate per la prevenzione delle
trombosi venose profonde.
L'utilizzo delle calze elastiche e la compressione pneumatica intermittente
sono indicate come misure aggiuntive o come
alternative agli anticoagulanti quando questi siano controindicati.
Non ci sono evidenze all'uso degli anticoagulanti nel progressing stroke, tuttavia, sulla base delle raccomandazioni di alcuni panel internazionali, se ne può indicare l'uso solo nei casi di stenosi subocclusiva carotidea o basilare, o di occlusione di basilare, valutandone l'applicazione in ogni singolo caso.
Il controllo e l'adeguato trattamento di ipertermia ed iperglicemia ed il trattamento dell'edema cerebrale sono comunque consigliati nella prevenzione e nel trattamento del progressing stroke.
La conta piastrinica periodica è indicata nei primi 15 giorni di terapia (o di profilassi) con eparina.
La sospensione immediata del trattamento eparinico è
indicata se viene posta diagnosi (o fondato sospetto) di
piastrinopenia da eparina.
In caso di piastrinopenia da eparina gli anticoagulanti orali non
sono indicati come terapia sostitutiva.
In pazienti in cui era già stato iniziato il trattamento anticoagulante orale e l'INR era in range terapeutico è indicato continuare, dopo sospensione dell'eparina, con gli anticoagulanti orali.
In caso di piastrinopenia da eparina in pazienti in cui deve essere proseguita una terapia antitrombotica, sono indicate le seguenti opzioni terapeutiche: lepirudina e, solo nel paziente cardiologico, bivalirudina; gli anticoagulanti orali possono essere iniziati una volta risolta la piastrinopenia da eparina.
La TC cranio è indicata come esame di prima scelta per la diagnosi in acuto di emorragia cerebrale.
L’angiografia è indicata nei pazienti con emorragia intraparenchimale di cui non emerga una chiara causa e che sono candidati al trattamento chirurgico, in particolare nei pazienti con emorragia in sede atipica, giovani, normotesi, e clinicamente stabili.
L’angiografia non è indicata nei pazienti anziani ed ipertesi, che abbiano una emorragia nei gangli della base e talamo, nei quali la TC non suggerisca la presenza di una lesione strutturale.
Nell’emorragia intracerebrale, RM ed angio-RM sono utili in pazienti selezionati, e sono indicate nei pazienti con lesioni lobari ed angiografia negativa candidati alla chirurgia, per la diagnostica degli angiomi cavernosi o nei pazienti in cui si sospetti una angiopatia amiloide.
Nei pazienti con emorragia intracerebrale è indicata la correzione dell’ipertensione arteriosa:
| se la pressione sistolica è >200 mm Hg o la pressione arteriosa media è >150 mm Hg, iniziare la terapia con nitroprussiato o urapidil e e monitoraggio ogni 5 minuti; |
| se la pressione sistolica è >180 mm Hg o la pressione arteriosa media è >130 mm Hg e vi è evidenza o sospetto clinico di elevati valori di pressione endocranica, considerare l'utilizzo del monitoraggio dell'ipertensione endocranica e la riduzione dei valori pressori, ma mantenendo i valori di perfusione cerebrale tra 60 e 80 mm Hg;, iniziare una terapia endovenosa con labetalolo, urapidil, nitroprussiato o furosemide o altri farmaci a basse dosi somministrabili e.v.; |
| se la pressione sistolica è >180 mm Hg o la pressione arteriosa media è >130 mm Hg ma non vi è sospetto di ipertensione endocranica, considerare una modesta riduzione dei valori pressori (obiettivo 160/90 mm Hg, pressione arteriosa media di 110 mm Hg) mediante terapia e.v. in boli o somministrazione continua di antipertensivi, con rivalutazione clinica del paziente ogni 15 minuti. |
Nei pazienti con emorragia intracerebrale non è indicata la profilassi antiepilettica, mentre è indicato il trattamento immediato delle crisi epilettiche.
I cateteri esterni di derivazione ventricolare non vanno mantenuti oltre i 7 giorni.
Per il trattamento dell’ipertensione endocranica sono indicate le seguenti opzioni:
| agenti osmotici: sono le prime sostanze da utilizzare, ma non sono da usare come profilassi. Il mannitolo al 20% (0,25-0,5 g/kg per 4 ore) o il glicerolo (250 mL di glicerolo al 10% in 30-60 minuti, ogni 6 ore), in alternativa è possibile la somministrazione orale (50 mL al 10% ogni 6 ore) sono da riservare ai pazienti con ipertensione endocranica di livello elevato, clinica in rapido deterioramento, edema circostante l'emorragia. Per i noti fenomeni di rebound è da utilizzare per tempi inferiori ai 5 giorni. Da ricordare la necessità, durante la terapia con agenti osmotici, di controllo dell'emocromo in possono indurre emolisi, e della sodiemia. |
| furosemide: alla dose di 10 mg ogni 2-8 h può essere somministrata contemporaneamente alla terapia osmotica. L'osmolarità plasmatica va valutata due volte al giorno nei pazienti in terapia osmotica e come obiettivo vanno mantenuti livelli <310 mOsm/L. |
| iperventilazione: l'ipocapnia causa vasocostrizione cerebrale, la riduzione del flusso cerebrale è praticamente immediata con riduzione dei valori di pressione endocranica dopo 30 minuti. Una riduzione di pCO2 a 30-35 mm Hg si ottiene mediante ventilazione costante con volumi di 12-14 ml/kg e riduce la pressione endocranica del 25%-30%. |
| farmaci sedativi: la paralisi neuromuscolare in combinazione con una adeguata sedazione con tiopentale previene le elevazioni di pressione intratoracica da vomito, tosse, resistenza al respiratore. In queste situazioni sono da preferirsi farmaci non depolarizzanti come il vecuronio o il pancuronio. |
Per il trattamento dell’ipertensione endocranica non è indicato l’uso degli steroidi.
Nei pazienti con emorragia intraparenchimale a rischio di trombosi venosa profonda, è indicata la prevenzione delle trombosi venose con l'uso di calze elastiche o di mezzi meccanici o con l'associazione dei due sistemi, più efficace rispetto all'uso delle sole calze elastiche. Dopo 4-5 giorni dall'insorgenza dell'emorragia può essere preso in considerazione l'uso di eparina a basso peso molecolare o di eparina non frazionata a dosi profilattiche.
Non vi sono dati sufficienti sulla sicurezza, in fase post acuta, della terapia con eparina a basse dosi o dell'ASA per la prevenzione della trombosi venosa profonda.
Nei pazienti con emorragia cerebrale durante trattamento anticoagulante è indicata una rapida la correzione dell'emostasi, che si ottiene, a seconda della terapia in corso, con vitamina K, preparati protrombinici o plasma fresco (per gli anticoagulanti orali), con concentrati piastrinici e crioprecipitati (per la terapia fibrinolitica con r-TPA), o con solfato di portamina (per l'eparina e.v.).
L'evidenza sulle indicazioni chirurgiche in caso di emorragia intracerebrale spontanea si è arricchita recentemente a seguito dei risultati dello studio STICH; in un ampio numero di pazienti randomizzati a trattamento neurochirurgico precoce o trattamento inizialmente conservativo (fino ad eventuale deterioramento clinico) non è stata dimostrata alcuna superiorità in termini di beneficio di un tipo di approccio rispetto all'altro. Nell'emorragia cerebrale spontanea sopratentoriale non è stata dimostrata alcuna superiorità del trattamento chirurgico precoce rispetto al trattamento conservativo. La scelta chirurgica può essere elettiva in caso di deterioramento clinico del paziente.
Raccomandazione
10.33 Il trattamento chirurgico dell'emorragia cerebrale è indicato in:
| a. (Grado D) | emorragie cerebellari di diametro >3 cm con quadro di deterioramento neurologico o con segni di compressione del tronco e idrocefalo secondario a ostruzione ventricolare; |
| b. (Grado D) | emorragie lobari di medie (≥30 e <50 cm3) o grandi (≥50 cm3) dimensioni , in rapido deterioramento per compressione delle strutture vitali intracraniche o erniazione; |
| c. (Grado D) | emorragie intracerebrali associate ad aneurismi o a malformazioni
artero-venose, nel caso in cui la lesione strutturale associata sia
accessibile chirurgicamente. |
Il trattamento chirurgico dell'emorragia cerebrale non è indicato:
| a. (Grado C) | come trattamento precoce sistematico delle emorragie cerebrali, mediante qualsiasi tecnica chirurgica, se non vi è un deterioramento neurologico; |
| b. (Grado B) | in piccole emorragie intracerebrali (<10 cm3) o deficit minimi [è indicata la sola terapia medica]; |
| c. (Grado D) | in emorragie intracerebrali con GCS ≤4 (non vanno trattate chirurgicamente, per l'esito neurologico estremamente povero, e per l'elevata mortalità); |
| d. (Grado D) | in emorragie intracerebrali associate ad aneurismi o a malformazioni
artero-venose, nel caso in cui la lesione strutturale associata non sia
accessibile chirurgicamente. |
Gli elementi a favore del trattamento chirurgico o endovascolare di un aneurisma non rotto sono: la giovane età (lunga aspettativa di vita con aumento del rischio cumulativo di rottura), pregressa ESA da altro aneurisma, familiarità per ESA e/o aneurismi, presenza di ipertensione arteriosa non controllata, necessità di trattamento anticoagulante, diametro superiore ai 7 mm, sintomi compressivi o evidenza di ingrandimento progressivo della sacca, localizzazione sulla linea mediana (aneurisma dell'arteria comunicante anteriore o della basilare), sacca irregolare.
Gli aneurismi del tratto esclusivamente intracavernoso, senza erosione della parete del seno sfenoidale, vanno considerati separatamente, in quanto hanno un basso rischio di sanguinamento anche se sintomatici. L'intervento può rendersi necessario per la presenza di sintomi da compressione più che per il rischio di sanguinamento.
In un paziente che ha avuto un'ESA da altro aneurisma, il trattamento endovascolare o chirurgico degli aneurismi intatti è indicato dato il loro rischio di rottura indipendentemente dalle dimensioni.
Il trattamento endovascolare o chirurgico degli aneurismi sintomatici è indicato data la loro elevata probabilità di andare incontro a rottura o di provocare sintomi progressivi od embolie.
È indicato il trattamento degli aneurismi
asintomatici di dimensioni superiori a 7 mm.
Dati recenti indicano una minore morbosità e mortalità nei pazienti trattati per
via endovascolare, ma percentuali migliori d'occlusione completa degli aneurismi
dopo trattamento chirurgico. Il trattamento endovascolare è indicato se
coesistono particolari condizioni di rischio (età avanzata, condizioni mediche o
neurologiche gravi).
Gli aneurismi piccoli (<7 mm) senza pregressa storia di ESA e familiarità possono essere trattati con approccio conservativo, ma è indicato monitorare nel tempo se vi è un aumento o modificazione della conformazione della sacca.
La TC cranio senza contrasto è indicata per la diagnosi in emergenza di ESA.
La rachicentesi è indicata, qualora la TC sia negativa, in presenza di sospetto clinico di ESA, anche solo per esclusione di tale patologia.
Nei pazienti con ESA, l’angiografia digitale è indicata in quanto tuttora rappresenta lo standard migliore per la descrizione morfologica della formazione aneurismatica.
Angio-RM ed angio-TC sono sempre indicate quando l'angiografia digitale non può essere eseguita.
L'intervento endovascolare è indicato anche in caso di aneurismi non rotti medio-piccoli.
L'età avanzata, i gradi clinici intermedi ed alti (3-4 nella scala di Hunt ed Hess) dopo emorragia subaracnoidea, ed in particolare gli aneurismi del circolo posteriore, di difficile accesso chirurgico indipendentemente se rotti o non rotti, sono a parità di indicazioni fattori che orientano la scelta terapeutica verso un intervento endovascolare.
Il trattamento chirugico degli aneurismi con ESA è indicato quando l'aneurisma per morfologia, rapporti anatomici o condizioni vascolari generali non può essere trattato per via endovascolare e nei casi di aneurismi cerebrali associati ad un ematoma cerebrale compressivo.
Il trattamento dell'ESA da aneurisma per via endovascolare o chirurgica è indicato entro 72 ore dall'esordio.
È indicato un attento monitoraggio dell'evoluzione degli aneurismi parzialmente embolizzati ed il re-intervento per via endovascolare perché hanno un rischio elevato di sanguinamento.
Il trattamento dell'ESA da aneurisma è indicato entro 72 ore dall'esordio. I dati di mortalità, disabilità, complicanze neurologiche sono a favore del trattamento endovascolare, che ha però una più alta percentuale di chisura non completa della sacca aneurismatica ed una più alta percentuale di risanguinamenti nel breve periodo, da verificare nei periodi medio-lunghi.
La chiusura del vaso afferente in pazienti con ESA è indicata, previo test di occlusione, quando non sia possibile il trattamento chirurgico o endovascolare elettivo.
Non vi sono evidenze a favore dell’efficacia della permanenza a letto dei pazienti con ESA e della terapia antipertensiva in acuto nel prevenire il risanguinamento dell’aneurisma, tuttavia la somministrazione di antipertensivi viene ampiamente praticata.
La terapia antifibrinolitica per prevenire il risanguinamento nei pazienti con ESA può essere usata in particolari condizioni, p.e. pazienti con scarsa possibilità di vasospasmo candidati a terapia chirurgica dilazionata, ma non è un trattamento di routine in quanto provoca ischemie cerebrali in proporzione analoga a quella degli episodi di risanguinamento evitati dalla stessa terapia.
Il clippaggio endovascolare o chirurgico dell'aneurisma rotto è indicato per ridurre la percentuale di rinsaguinamento dopo ESA.
Il trattamento endovascolare, o la legatura chirurgica del vaso afferente previo test di occlusione, può essere indicato in aneurismi non trattabili con approccio diretto, qualora siano presenti sintomi neurologici progressivi o incremento delle dimensioni.
Gli aneurismi trattati con spirali necessitano di un controllo morfologico nei 2 anni successivi per documentare eventuali fenomeni di ricanalizzazione della sacca che richiedano un successivo trattamento.
Per la diagnosi ed il monitoraggio del vasospasmo è indicato l’uso del Doppler transcranico.
L'ipertensione, l'ipervolemia e l'emodiluizione, le statine ed il magnesio solfato sono indicati per la prevenzione ed il trattamento del vasospasmo, ma la loro efficacia non è stata univocamente dimostrata.
La somministrazione di nimodipina per via orale è indicata nel trattamento del vasospasmo dopo ESA. Nell'impossibilità di somministrazione per os può essere indicata la somministrazione e.v.
La rimozione dei coaguli basali durante l'intervento, la somministrazione di fibrinolitici cisternali o la somministrazione di agenti anti-infiammatori o antiossidanti sono di incerta efficacia nella prevenzione del vasospasmo dopo ESA.
Il trattamento angioplastico intravascolare è indicato nei pazienti con vasospasmo dopo ESA, per i quali i restanti trattamenti si siano dimostrati inefficaci.
In caso di idrocefalo acuto dopo ESA con riduzione del livello di coscienza è indicato il trattamento con derivazione ventricolare, anche se aumenta il rischio di risanguinamento e possono verificarsi complicanze infettive.
La comparsa di idrocefalo cronico è frequente dopo ESA ed è trattabile con derivazione ventricolo-peritoneale o ventricolo-cardiaca nei pazienti sintomatici.
La tromboendoarteriectomia carotidea in fase acuta è indicata presso un centro con certificata esperienza di interventi su questo tipo di pazienti, con bassa morbosità e mortalità (<3%), in presenza di stenosi di grado elevato o trombosi acuta congrua con i sintomi, in caso di TIA subentrante o recidivante o in caso di ictus minore stabilizzato.
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