Capitolo 12 - Prevenzione secondaria:
terapia farmacologica a lungo termine
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SPREAD V Ed. | |
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Sintesi Capitolo 12 - Prevenzione secondaria: terapia farmacologica a lungo termine |
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10 anni di SPREAD Collaboration |
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Raccomandazione 12.1 a Grado B
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*GPP |
Per il trattamento prolungato il gruppo SPREAD raccomanda 100 mg/die. |
Nei TIA e nell'ictus ischemico non cardioembolico è indicato il trattamento antiaggregante con clopidogrel 75 mg/die.
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*GPP |
Clopidogrel è indicato come alternativa nel caso ASA sia ineffice o non tollerato. |
Nei TIA e nell'ictus ischemico non cardioembolico è indicato il trattamento antiaggregante con ticlopidina 500 mg/die, che però presenta un profilo di sicurezza meno favorevole in confronto al clopidogrel e quindi richiede il controllo dell'emocromo ogni due settimane per i primi tre mesi.
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*GPP |
Nel caso si debba prescrivere una tienopiridina, secondo il gruppo SPREAD è indicato clopidogrel. |
L'associazione ASA 50 mg/die più dipiridamolo a lento rilascio 400 mg/die è più efficace di ASA da sola (NNT=100), quindi è indicata nei TIA e nell'ictus ischemico non cardioembolico.
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*GPP |
Secondo il gruppo SPREAD l'associazione ASA più dipiridamolo è indicata come alternativa all'ASA, che rimane comunque la prima scelta. |
L'associazione di ASA e clopidogrel non è indicata per la prevenzione delle recidive di ictus ischemico, perché comporta un aumento dei rischi emorragici senza aumento dei benefici presumibili.
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*GPP |
Anche l'associazione di ASA e ticlopidina non è indicata perché presumibilmente comporta lo stesso peggioramento del rapporto rischio-beneficio indicato per clopidogrel. |
Lo studio MATCH, su pazienti con TIA o ictus ischemico che, oltre all’evento indice, dovevano presentare precedenti ischemici miocardici o cerebrali o periferici o diabete, ha dimostrato che l’associazione di ASA e clopidogrel, pur riducendo gli eventi ischemici, determina dopo tre mesi di terapia un aumento delle complicanze emorragiche maggiori e a rischio per la vita.
Lo studio CHARISMA ha concluso che non si ha significativo beneficio, ma neppure differenze di rischio, dalla terapia di associazione di clopidogrel e ASA nella prevenzione degli eventi aterotrombotici.
La complessità delle numerose analisi statistiche derivate dagli studi recentemente pubblicati sui farmaci antiaggreganti piastrinici, impiegati sia da soli sia in associazione, rilevano come, a fronte delle diverse situazioni cliniche presentate dal paziente, sempre più il medico debba individualizzare le scelte. Sebbene l’ASA rimanga il farmaco di prima scelta nella prevenzione secondaria degli eventi cerebrovascolari, è lecito prendere in considerazione la terapia con clopidogrel in pazienti con intolleranza o documentata resistenza all’ASA, e che abbiano comunque presentato un nuovo evento in corso di trattamento con ASA o con l’associazione tra dipiridamolo ed ASA.
Nell'ictus o TIA cardioembolico associato a cardiopatie e valvulopatie emboligene è indicata la terapia anticoagulante orale mantenendo l'INR tra 2 e 3.
In pazienti selezionati e appositamente addestrati presso un centro per la sorveglianza degli anticoagulati è possibile l'automonitoraggio della terapia anticoagulante orale purché il paziente sia sottoposto a verifica periodica da parte del medico di medicina generale e/o del centro di sorveglianza.
All'analisi di sottogruppi non pianificati degli studi SPORTIF III e IV, la terapia associata di ASA (<100 mg/die) e warfarin (INR tra 2 e 3) per la prevenzione di recidive in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare aumentava il rischio annuo di emorragie maggiori dell'1,6%. Una differenza di questa entità può essere solo conseguenza del caso.
Nei pazienti con pregresso ictus o TIA è indicato il miglior controllo possibile dell’ipertensione arteriosa usando preferibilmente farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina, calcio antagonisti e diuretici.
Raccomandazione
12.6b Grado B Nei pazienti con ictus o TIA è indicato l’uso dell’ACE-inibitore perindopril, associato al diuretico indapamide, o il sartanico eprosartan, per ottenere un’adeguata riduzione pressoria e la prevenzione di nuovi eventi cerebrovascolari.
Nei casi di ictus e TIA con alto rischio vascolare, non necessariamente con colesterolo elevato, è indicato l’utilizzo di statine perché determinano una riduzione degli eventi ischemici maggiori.
Lo studio HPS ha mostrato un effetto benefico con simvastatina 40 mg/die nei pazienti ad alto rischio vascolare, anche normocolesterolemici.
Lo studio SPARCL ha incluso 4·731 pazienti con TIA o ictus, colesterolo LDL tra 100 e 190 ed esenti da malattia coronarica. Dopo 4,9 anni di trattamento con atorvastatina 80 mg vs placebo, la diminuzione assoluta di ictus e TIA è stata del 2,2% e quella di eventi cardiovascolari del 3,5%. Aumenti persistenti di transaminasi prevalgono nei pazienti trattati con atorvastatina.
Nell'ictus ischemico e TIA di origine arteriosa non è indicato l'uso di anticoagulanti orali, in quanto equivalenti agli antiaggreganti nel beneficio per INR tra 2-3 e con rischio di complicanze emorragiche quando si supera l’INR di 3.
Nell'ictus o TIA embolico associato a fibrillazione atriale non valvolare, la terapia anticoagulante orale è indicata mantenendo un INR di 2-3.
Nei pazienti con ictus o TIA embolico associato a fibrillazione atriale non valvolare che non possono essere sottoposti alla terapia anticoagulante orale è indicato il trattamento con ASA 325 mg/die.
Raccomandazione
12.11 Grado B Nei pazienti con ictus o TIA embolico associato a fibrillazione atriale non valvolare che non possono essere sottoposti alla terapia anticoagulante orale è indicato il trattamento con indobufene 100-200 mg x 2 al giorno.
Nei pazienti con ictus embolico o TIA che presentino cardiomiopatia dilatativa isolata o associata a fibrillazione atriale non valvolare o trombo ventricolare, è indicata la terapia anticoagulante orale mantenendo un INR 2-3.
Nei pazienti con ictus ischemico o TIA e forame ovale pervio, esenti da trombosi venose profonde e al primo evento tromboembolico è indicato il trattamento con ASA.
Nei casi di ictus o TIA e
 | FOP associato ad ASI e primo evento; |
| FOP isolato e TVP o diatesi trombofilica; |
| FOP isolato, con shunt di grosse dimensioni, e multipli eventi ischemici; |
Nei casi di ictus o TIA e
| FOP associato ad ASI al primo evento ma con TVP o diatesi trombofilica e controindicazioni alla TAO; |
| FOP con sintomatologia recidivante nonostante TAO; |
In accordo con la Raccomandazione 5.17, il Doppler transcranico (TCD) va raccomandato come tecnica meno invasiva ed ugualmente sensibile rispetto all’ecografia transesofagea (TEE) per l’identificazione dello shunt destro sinistro. Tuttavia l’entità dello shunt non è ancora elemento decisivo e vincolante nelle scelte terapeutiche.
In pazienti portatori di protesi valvolari con recidiva di ictus dopo ictus ischemico o TIA, durante un trattamento con anticoagulanti orali a dose appropriata, è indicata l'associazione di anticoagulanti orali e dipiridamolo 400 mg/die o ASA 100 mg/die.
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