Raccomandazione 14.1 Grado D 

Dopo la fase acuta dell'ictus è indicato che il piano assistenziale sia realizzato in strutture specializzate da parte di personale addestrato, tenendo conto delle esigenze a lungo termine del soggetto colpito dall'evento cerebrovascolare acuto.

Sintesi 14-1

Le attività assistenziali a fini riabilitativi che si realizzano dopo un ictus hanno caratteristiche distinte a seconda dell'epoca di intervento e richiedono il contributo di operatori diversi, a seconda degli obiettivi consentiti dalle condizioni cliniche, ambientali e delle risorse assistenziali disponibili.

Sintesi 14-2

La scelta dei soggetti da destinare alle strutture assistenziali dedicate alla fase post-acuta di un ictus è basata sulla probabilità del beneficio e sulla disponibilità delle risorse.

Raccomandazione 14.2 *GPP 

È indicato costituire un'organizzazione efficiente di operatori finalizzata all'assistenza del soggetto che ha subito un ictus, attraverso la formazione di un team interprofessionale con esperienza specifica che condivida i diversi approcci assistenziali.
Se le risorse disponibili lo consentono, è indicata la partecipazione sia di operatori non medici (dell'area riabilitativa, infermieristica, psicologica e sociale) sia di medici specialisti, coinvolti nella soluzione delle problematiche correlate alla patologia cerebrovascolare, e di medici di medicina generale, con il supporto di rappresentanti delle associazioni laiche.

Raccomandazione 14.3 Grado D 

È indicata l'identificazione dei fattori prognostici influenti sul recupero funzionale per pianificare adeguatamente l'assistenza e l'impiego appropriato delle risorse disponibili.

Sintesi 14-3

L'età elevata non rappresenta un limite alle possibilità di recupero funzionale del soggetto colpito da ictus, se non associata ad altri parametri con valore predittivo sull'esito.

Sintesi 14-4

Il sesso femminile rappresenta un blando fattore prognostico sfavorevole sul recupero. È descritto un più elevato rischio di istituzionalizzazione in soggetti di sesso femminile, rispetto ai maschi coniugati, ma l'esistenza di una correlazione causale tra questi due fattori non è supportata da alcuno studio controllato.

Sintesi 14-5

I soggetti residenti in strutture sanitarie od assistenziali al momento dell'evento ictale presentano un rischio particolarmente elevato di compromissione ulteriore dell'autonomia.

Sintesi 14-6

La presenza di condizioni morbose non disabilitanti, nei soggetti che subiscono un ictus, ha impatto sfavorevole sulla mortalità, ma non riduce l'entità del recupero funzionale, influenzandone unicamente la latenza.

Sintesi 14-7

Le lesioni totali del circolo anteriore, siano esse destre o sinistre, definite secondo la classificazione di Bamford, correlano con una più elevata probabilità di disabilità residua grave, mentre non vi sono differenze apprezzabili fra gli altri sottotipi, in termini di esito funzionale.

Raccomandazione 14.4 Grado D 

Nella valutazione dell'approccio riabilitativo è indicato considerare la gravità del quadro clinico dell'ictus (coma all'esordio, incontinenza sfinterica, persistenza di grave deficit) e la presenza di condizioni in grado di influenzare negativamente il recupero dell'autonomia (alterazioni gravi del tono muscolare, disfagia, emi-inattenzione, afasia globale).

Sintesi 14-8

Il coma all'esordio, la persistenza della perdita di controllo sfinterico e la lunga durata della plegia rappresentano indicatori predittivi sfavorevoli nei confronti del recupero dell'autonomia.

Sintesi 14-9

Una persistente flaccidità od una grave spasticità rappresentano condizioni in grado di influenzare negativamente il recupero della motilità.

Sintesi 14-10

Una grave afasia condiziona negativamente il recupero dell'autonomia nelle attività quotidiane.

Sintesi 14-11

L'emi-inattenzione spaziale influenza negativamente il recupero funzionale.

Sintesi 14-12

L’aprassia rappresenta un fattore prognostico negativo sul recupero funzionale.

Sintesi 14-13

I pazienti disfagici presentano un rischio di polmonite oltre 3 volte maggiore rispetto ai non disfagici, mentre tale rischio diventa altissimo nei pazienti con aspirazione.

Sintesi 14-14

Gradi intermedi di perdita dell'autonomia e l'acquisizione del controllo del tronco si associano ad una maggiore efficacia del trattamento riabilitativo.

Raccomandazione 14.5 Grado D 

Nella elaborazione del progetto riabilitativo, è indicato effettuare un bilancio funzionale, utilizzando scale diffuse e validate che considerino elementi specifici quali il controllo del tronco.

Raccomandazione 14.6 Grado D 

Nella valutazione del paziente da sottoporre a trattamento riabilitativo è indicato verificare precocemente l'eventuale esistenza di depressione del tono dell'umore, utilizzando sia la valutazione clinica multidimensionale che scale semiquantitative per la valutazione e il monitoraggio dei sintomi, anche per limitare le possibili interferenze sfavorevoli sulla potenzialità del recupero.

Sintesi 14-15

Le tecniche di Risonanza Magnetica Funzionale consentono di valutare l’attivazione di alcune aree cerebrali nella riorganizzazione funzionale che si realizza dopo l’ictus e di registrare le variazioni indotte dagli approcci riabilitativi.

Sintesi 14-16

Alla luce dei servizi garantiti dal Servizio Sanitario Nazionale, l'estrazione socioeconomica del soggetto colpito da ictus non dovrebbe rivestire un ruolo predittivo ai fini del recupero. La presenza di una rete di rapporti familiari e sociali favorisce il rientro a domicilio e previene il decadimento delle abilità funzionali nel lungo termine. Il coinvolgimento del caregiver nella realizzazione di programmi terapeutici da realizzare dopo la dimissione e la disponibilità di una valida organizzazione sanitaria e sociale territoriale consentono di ridurre i tempi di degenza presso le strutture ospedaliere.

Sintesi 14-17

L'accesso ad unità assistenziali dedicate ai soggetti che hanno subito un ictus, organizzate secondo un approccio interdisciplinare, influenza favorevolmente la prognosi funzionale dopo l'ictus.

Raccomandazione 14.7 Grado C 

È indicato iniziare il trattamento riabilitativo il più presto possibile, non appena le condizioni generali del paziente lo consentano.

Sintesi 14-18

Le attività sanitarie di riabilitazione sono realizzabili in una rete di strutture assistenziali dedicate, differenziate in attività di riabilitazione intensiva ed estensiva in relazione alla tipologia ed all'intensità dell'intervento.

Raccomandazione 14.8 Grado C 

È indicato effettuare la riabilitazione intensiva in una rete appositamente organizzata, che comprenda sia strutture ospedaliere che particolari strutture assistenziali extraospedaliere comunque dotate di specificità.

Raccomandazione 14.9 Grado C 

Nei soggetti con ictus e lieve disabilità residua, è indicato pianificare l'attività di riabilitazione nelle strutture territoriali.

Raccomandazione 14.10 Grado B 

Non è indicato considerare età avanzata e gravità clinica tra i fattori di esclusione per un trattamento riabilitativo ospedaliero.

Raccomandazione 14.11 Grado A 

Nei soggetti con disabilità medio-lieve, in alternativa al ricovero prolungato, è indicata la dimissione precoce dalla struttura ospedaliera riabilitativa, supportata da un team multidisciplinare esperto, operativo nella realtà territoriale, che agisca in sinergia o sia costituito dallo stesso team attivo nel reparto di degenza.

Raccomandazione 14.12 *GPP 

È indicato che i servizi ospedalieri che ricoverano i soggetti colpiti da ictus adottino protocolli e linee guida locali di dimissione che prevedano di allertare precocemente il centro di riabilitazione intensiva o il servizio territoriale di riferimento.

Raccomandazione 14.13 *GPP 

Prima della dimissione dalla struttura ospedaliera è indicato assicurarsi che:

Raccomandazione 14.14 Grado D 

È indicato programmare un day hospital riabilitativo per i pazienti che richiedono la prosecuzione del trattamento con approccio intensivo e multidisciplinare (medico, fisioterapico, logoterapico, cognitivo e occupazionale).

Raccomandazione 14.15 Grado D 

È indicata la prosecuzione del trattamento riabilitativo presso i centri ambulatoriali di riabilitazione per i pazienti nei quali è motivato l'intervento di un team interdisciplinare, ma non è richiesto un approccio intensivo.

Raccomandazione 14.16 Grado D 

È indicata la riabilitazione domiciliare quando si rende necessaria un'attività di addestramento rivolta al paziente ed al caregiver per esercizi e mobilizzazioni autogestiti, per l'utilizzo di ausili e protesi o per altre forme di terapia occupazionale di breve durata.

Raccomandazione 14.17 Grado A 

È indicato attivare programmi di terapia occupazionale a livello territoriale al fine di limitare la progressione della disabilità e migliorare le attività della vita quotidiana.

Raccomandazione 14.18 Grado C 

È indicato effettuare esercizi con supervisione in fase cronica per mantenere e migliorare le abilità acquisite. Anche l’esercizio autogestito senza supervisione ha una certa efficacia.

Raccomandazione 14.19 Grado D 

È indicato fornire ai caregiver tutti gli ausili necessari per posizionare, trasferire e aiutare il paziente minimizzando i rischi.

Raccomandazione 14.20 Grado D 

Prima della dimissione dall'ospedale è indicato verificare le caratteristiche dell'abitazione del paziente, al fine di realizzare gli adattamenti adeguati.

Raccomandazione 14.21 Grado B 

Entro un anno dall'ictus è indicata una valutazione dei pazienti che vivono a casa, da parte di un team multidisciplinare, per l'eventuale riprogrammazione di un piano di trattamento riabilitativo.

Sintesi 14-19

L'ictus rappresenta una causa frequente di mortalità e disabilità in età avanzata. Nel paziente anziano, la disabilità secondaria all'ictus spesso si sovrappone a quella determinata dalla comorbosità.

Raccomandazione 14.22 Grado D 

È indicato che il team dedicato all'assistenza territoriale controlli periodicamente (ogni sei mesi) il mantenimento delle attività e la partecipazione sociale del soggetto anziano colpito da ictus.

Raccomandazione 14.23 Grado D 

È indicato che i soggetti colpiti da ictus siano sottoposti a controlli periodici delle condizioni cardiocircolatorie e metaboliche, incluse le eventuali variazioni di peso, per il controllo dei fattori di rischio di danno cerebrovascolare ed adeguare il trattamento farmacologico alle variazioni del quadro clinico oltre che dei parametri di laboratorio.

Raccomandazione 14.24 Grado D 

È indicato l’intervento riabilitativo mirato a prevenire il degrado dell’autonomia a distanza dall’evento ictale purché orientato sugli obiettivi riabilitativi più significativi (es. locomozione).
L'intervento riabilitativo a distanza dall'evento ictale è indicato in caso di deterioramento dello stato funzionale e deve essere orientato su specifici obiettivi riabilitativi.

Raccomandazione 14.25 *GPP 

È indicato un programma a lungo termine di realizzazione autonoma delle attività quotidiane, al fine di limitare il deterioramento del livello di autonomia raggiunto con la riabilitazione intensiva od estensiva.

Raccomandazione 14.26 *GPP 

Nell'iter riabilitativo del paziente anziano sono indicati la valutazione ed il trattamento delle comorbosità, anche non cardiovascolari.

Raccomandazione 14.27 Grado B 

È indicato che la riabilitazione del paziente geriatrico con ictus sia coadiuvata da un processo di valutazione multidimensionale geriatrica.

Raccomandazione 14.28 Grado D 

È indicata l'organizzazione in rete dei servizi per l'anziano, ivi compresi quelli riabilitativi, sotto la guida dell'Unità di Valutazione Geriatrica e con il coordinamento da parte del case manager, che valuti i bisogni assistenziali del paziente e lo indirizzi al servizio che, di volta in volta, meglio risponde alle sue necessità.

Sintesi 14-20

I pazienti in età molto avanzata sono spesso esclusi senza plausibile giustificazione dai percorsi riabilitativi. Tale esclusione riduce fortemente le possibilità di recupero e di mantenimento dell'autonomia funzionale.

Raccomandazione 14.29 *GPP 

Nel paziente in età avanzata è indicata l'adozione di protocolli riabilitativi flessibili e, se necessario, di durata maggiore rispetto a quelli utilizzati nei soggetti più giovani.

Sintesi 14-21

Gli obiettivi nutrizionali durante il periodo di riabilitazione del paziente affetto da ictus sono finalizzati alla prevenzione e alla correzione di un eventuale stato di malnutrizione per eccesso o per difetto.
L'impostazione del trattamento nutrizionale del paziente affetto da ictus in fase riabilitativa richiede lo studio preliminare della deglutizione, l'esecuzione di protocolli diagnostici per la valutazione dello stato nutrizionale e del rischio nutrizionale, nonché l'attivazione di procedure per garantire un'adeguata gestione nutrizionale del paziente durante il ricovero.
La copertura dei fabbisogni va raggiunta gradualmente, specie se il soggetto ha affrontato un lungo periodo di digiuno e presenta uno stato nutrizionale compromesso.

Raccomandazione 14.30 *GPP 

La riduzione graduale e costante nel tempo del peso corporeo è indicata per tutti i soggetti sovrappeso od obesi post-ictus; è indicato raggiungere valori di indice di massa corporea <25 kg/m² e di circonferenza vita <88 cm nelle donne e <102 cm negli uomini o perlomeno ottenere un decremento ponderale pari al 10%-15% del peso corporeo iniziale.

Raccomandazione 14.31 a Grado D 

È indicato che il paziente non disfagico con stato di nutrizione normale sia alimentato per via orale con una dieta in grado di soddisfare il fabbisogno nutrizionale adeguato all’età ed al sesso, secondo quanto stabilito dai "Livelli di Assunzione Raccomandata di energia e Nutrienti" (LARN).
È indicato utilizzare supplementi vitaminici in presenza di iperomocisteinemia.
In presenza di patologie associate, si applicano le linee guida dietetiche relative alle specifiche patologie.

Raccomandazione 14.31 b Grado D 

Nel soggetto non disfagico affetto da malnutrizione proteico-energetica, è indicato aumentare gli l’apporto nutrizionale, in modo da correggere progressivamente lo stato carenziale, eventualmente utilizzando integratori dietetici od alimenti arricchiti.

Raccomandazione 14.31 c Grado B 

Nel soggetto con malnutrizione proteico-energetica e protratta ed insufficiente assunzione dietetica, è indicato considerare la nutrizione per mezzo di sondino naso-gastrico o gastrostomia percutanea endoscopica (PEG).

Sintesi 14-22

Il trattamento dietetico della disfagia prevede l'uso di alimenti e bevande a densità modificata, somministrati secondo quattro livelli progressivi: dieta purea, dieta tritata, dieta morbida e dieta normale modificata.
La supplementazione con integratori dietetici è indicata nei casi in cui l'assunzione alimentare è inadeguata.

Raccomandazione 14.32 a Grado C 

Nel soggetto disfagico in cui è appropriata l'alimentazione per via orale, è indicato l'impiego della dieta progressiva per disfagia, che prevede quattro livelli: dieta purea, dieta tritata, dieta morbida e dieta normale modificata. La presenza di disfagia completa è un'indicazione per la nutrizione artificiale attraverso sonda nasale o gastrostomia percutanea.

Raccomandazione 14.32 b *GPP 

È indicato che gli operatori del servizio di ristorazione ospedaliera siano in grado di preparare cibi di consistenza modificata.

Sintesi 14-23

Al momento della dimissione il personale della struttura riabilitativa fornisce al paziente ed ai familiari il programma dietetico, concordato in base alle esigenze del paziente, ed informazioni pratiche finalizzate a favorire un'adeguata copertura dei fabbisogni energetici, idrici e di nutrienti. I familiari vanno informati ed addestrati sulle modalità di monitoraggio domiciliare dello stato nutrizionale attraverso la rilevazione del peso corporeo e dei consumi alimentari.

Raccomandazione 14.33 a *GPP 

È indicato informare i pazienti, i caregiver ed i familiari sulle modalità di gestione dell'alimentazione (modalità di preparazione ed arricchimento degli alimenti, tecniche posturali ottimali, specifici ausili per la somministrazione di alimenti).

Raccomandazione 14.22 b *GPP 

Al momento della dimissione è indicato addestrare i familiari sul monitoraggio del peso corporeo e sulla valutazione del giusto apporto nutrizionale.

Sintesi 14-24

L'informazione e l'educazione sulla malattia e sui giusti comportamenti da tenere, se fatte con un linguaggio e con strumenti adeguati, in luoghi strutturati e con tempi programmati, può essere utile in ogni fase della malattia.
Sono necessari nuovi studi per individuare quale tipo di informazione e con quali modalità è più corretto che sia effettuata.
Nella progettazione di questi studi è necessario coinvolgere i malati e i caregiver.

Raccomandazione 14.34 Grado A 

L'intervento educativo ed informativo porta risultati positivi migliora la conoscenza della malattia ictus da parte dei pazienti e dei familiari. È indicato realizzare questo tipo di intervento nel tempo con sedute periodiche alle quali dovrebbe partecipare, oltre ai pazienti ed ai caregiver, il team interdisciplinare.

Raccomandazione 14.35 Grado D 

È indicato creare opportunità di incontro e programmarne modalità e tempi sin dall'inizio della fase acuta e comunque fino al reinserimento sociale, quando possibile, favorendo l'incontro, la discussione e la collaborazione.

Raccomandazione 14.36 Grado D 

È indicato programmare azioni dirette a favorire l'educazione e la partecipazione del caregiver e del paziente alle attività di cura, al fine di migliorare il benessere psichico del soggetto colpito da ictus e facilitare il processo di riabilitazione.

Raccomandazione 14.37 Grado D 

È indicato fornire un recapito telefonico, gestito da operatori competenti, destinato ai malati ed ai familiari di pazienti colpiti da ictus, al fine di realizzare interventi programmati e di fornire chiarimenti in caso di necessità.