Raccomandazione 15.1 Grado C 

È indicato inserire nel progetto riabilitativo utti i programmi specifici dedicati al recupero delle singole attività compromesse dal danno cerebrovascolare. I programmi devono essere aggiornati secondo l'evoluzione clinica e funzionale.

Raccomandazione 15.2 Grado D 

È indicato valutare la disabilità del paziente prima e dopo il trattamento riabilitativo, mediante scale validate e di uso comune, come il Barthel Index e la Functional Independence Measure (FIM).

Raccomandazione 15.3 Grado D 

Entro i primi giorni dall'ammissione a strutture riabilitative, è indicato realizzare un bilancio delle condizioni cliniche e funzionali del soggetto colpito da ictus e del contesto socio-sanitario nel quale egli vive. Devono essere valutate l’autonomia ed i parametri relativi alle abilità motorie e cognitive.

Raccomandazione 15.4 Grado D 

È indicato sottoporre tutti i soggetti con problemi di comunicazione di ordine cognitivo od emotivo ad una valutazione neuropsicologica e comportamentale completa.

Raccomandazione 15.5 Grado D 

In ambito riabilitativo è indicato definire obiettivi clinicamente rilevanti e comunque raggiungibili secondo una definita sequenza temporale. Può essere utile confrontare i progressi ottenuti con l’obiettivo prospettato. Gli obiettivi dovrebbero essere individuati dall’intero team ma possono essere anche articolati nelle loro finalità secondo le singole professionalità.

Raccomandazione 15.6 *GPP 

Nella pianificazione dell'intervento riabilitativo è indicato definire le priorità del piano di trattamento in ragione della gerarchia funzionale del recupero dell'autonomia e delle esigenze assistenziali.

Raccomandazione 15.7 Grado C 

È indicato che il progetto riabilitativo sia il prodotto dell'interazione tra il paziente e la sua famiglia ed un team interprofessionale, coordinato da un esperto nella riabilitazione dell'ictus. Il team deve riunirsi periodicamente per identificare i problemi attivi, definire gli obiettivi riabilitativi più appropriati, monitorare i progressi e pianificare la dimissione.

Raccomandazione 15.8 *GPP 

È indicato vagliare la disponibilità delle risorse da distribuire per la durata del periodo da dedicare al recupero funzionale, prima di proporre il programma riabilitativo, onde accertarne la fattibilità.

Raccomandazione 15.9 Grado D 

Quando il progetto riabilitativo comprende tecniche compensatorie è indicato prevedere il ricorso a presidi, quali ortesi ed ausili, verificandone la possibilità di impiego da parte del paziente.

Raccomandazione 15.10 Grado D 

È indicato programmare controlli longitudinali per verificare il raggiungimento degli obiettivi sulla base della previsione del tempo necessario all'ottenimento dei risultati attesi e valutare l'autonomia raggiunta dal paziente nelle attività della vita quotidiana utilizzando il Barthel Index o la Functional Independence Measure (FIM)

Raccomandazione 15.11 *GPP 

Per migliorare qualità, efficienza ed appropriatezza dell'intervento riabilitativo è indicata l'adozione, da parte del servizio, di un sistema di verifica e revisione della qualità (VRQ) e, se possibile, di procedure che portino alla certificazione ISO o comunque all’accreditamento.

Raccomandazione 15.12 Grado B 

È indicato fornire informazioni che tengano conto dei bisogni di ogni persona; tali informazioni devono essere disponibili per i pazienti e le loro famiglie nelle modalità più agevoli per comprenderle. Per facilitare l'assistenza, ai soggetti malati ed a chi li assiste dovrebbero essere offerti programmi educativi che facilitino la collaborazione nelle azioni di recupero.

Raccomandazione 15.13 Grado D 

Il piano di dimissione dalla struttura ospedaliera dopo la fase acuta deve fornire alle strutture (ospedaliere o territoriali) che accoglieranno il paziente, una stima della prognosi funzionale oltre a tutte le informazioni utili a mantenere la continuità assistenziale.

Sintesi 15-1

Per quanto riguarda il ruolo dei farmaci nel processo di riabilitazione, è in corso di valutazione l'azione di alcuni farmaci che potrebbero potenziare le attività finalizzate al recupero dopo un ictus. È altresì da valutare accuratamente il possibile effetto negativo che alcuni farmaci hanno sul processo di recupero.

Raccomandazione 15.14 Grado A 

Al momento non è indicato l’utilizzo di farmaci psicostimolanti o dopaminergici per favorire il recupero.

Raccomandazione 15.15 Grado A 

È indicato che gli operatori attivi nei servizi dedicati ai soggetti colpiti da ictus, abbiano competenza nel trattamento delle malattie cerebrovascolari, nella loro riabilitazione, sia a livello ospedaliero che territoriale, utilizzando protocolli concordati di trattamento, programmi informativi e di aggiornamento per gli operatori sanitari, i malati ed i caregiver.

Raccomandazione 15.16 *GPP 

È indicato che i servizi dedicati alle malattie cerebrovascolari considerino le diverse esigenze assistenziali dei soggetti colpiti da ictus in rapporto alle differenti fasce d'età.

Raccomandazione 15.17 Grado D 

È indicato confrontare i risultati del processo assistenziale con quelli del progetto riabilitativo e con gli obiettivi a breve e lungo termine, relativamente al lavoro complessivamente svolto dal team e dei singoli operatori professionali.

Sintesi 15-2

La condizione di immobilità e le limitazioni funzionali che si realizzano nella fase acuta dell'ictus possono indurre un danno secondario e terziario, intesi come menomazioni strutturali o funzionali che compromettono le possibilità di recupero.

Raccomandazione 15.18 Grado C 

Nei primi giorni dopo l'evento ictale è indicato che gli operatori della struttura destinata alla fase di acuzie attuino un protocollo di intervento che tenga conto dello stato di coscienza, delle residue abilità cognitive, della possibilità di deglutire, dell’efficienza comunicativa, dello stato nutrizionale, del rischio di decubiti oltre che delle esigenze del paziente in rapporto alle limitazioni dell’attività motoria.

Raccomandazione 15.19 Grado A 

Entro la prima settimana dal ricovero è indicato attivare il team cui compete l'assistenza riabilitativa.

Raccomandazione 15.20 Grado A 

È indicato che il paziente sia sottoposto a trattamento intensivo, compatibilmente con la propria situazione clinica e con le potenzialità della struttura di ricovero, articolando il programma sulla base della disponibilità dei diversi operatori (fisioterapisti, logopedisti, neuropsicologi, terapisti occupazionali ed infermieri).

Sintesi 15-3

Il ripristino delle attività abituali del soggetto colpito da ictus si basa sui processi di recupero intrinseco e compensatorio. I dati attualmente disponibili non consentono di documentare una maggiore efficacia di alcune metodiche rieducative rispetto ad altre. Sono per questo incoraggiati studi clinici controllati relativi ai singoli trattamenti riabilitativi.

Raccomandazione 15.21 Grado C 

È indicato che i familiari del soggetto colpito da ictus siano adeguatamente informati sulle possibili conseguenze dell'ictus, in primo luogo motorie, ma soprattutto in termini di deterioramento cognitivo, disturbi psichici, ed eventuale incontinenza sfinterica oltre che sulle strutture locali e nazionali delle quali il paziente può fruire.

Raccomandazione 15.22 Grado C 

È indicato il coinvolgimento degli operatori sociali per meglio articolare la disponibilità delle risorse oltre che per attenuare lo stress dei familiari del soggetto colpito da ictus.

Raccomandazione 15.23 Grado C 

È indicato che ogni paziente ancora disabile a distanza di sei mesi o più da un ictus sia ri-valutato da un team multidisciplinare per definire le ulteriori concrete esigenze riabilitative, a cui può corrispondere un trattamento appropriato.

Raccomandazione 15.24 Grado C 

È indicato tenere in particolare considerazione e valutare attentamente i soggetti con grave lesione cerebrovascolare, per definire le possibilità di recupero ed identificare il percorso assistenziale più vantaggioso, all’interno delle strutture ospedaliere o nel territorio.

Raccomandazione 15.25 Grado B 

Durante tutta la degenza ospedaliera sono indicati il posizionamento (igiene posturale) e la mobilizzazione segmentaria degli arti del paziente con ictus, per ridurre il rischio individuale delle più frequenti complicanze (contratture, infezioni delle vie respiratorie, spalla dolorosa e decubiti).

Raccomandazione 15.26 Grado B 

È indicato stimolare ed incoraggiare il paziente con ictus alla partecipazione alle attività quotidiane oltre a promuoverne, quando possibile, l’affrancamento dal letto (verticalizzazione precoce), attraverso l'acquisizione dell'allineamento in posizione seduta entro il terzo giorno, se non sussistono controindicazioni.

Sintesi 15-4

La rieducazione del controllo posturale e della deambulazione beneficia dell'intervento riabilitativo precoce. Non è documentata la superiorità di alcuni approcci su altri nel raggiungere questo obiettivo. Limitate evidenze sembrano suggerire un vantaggio di tecniche orientate all'apprendimento di sequenze motorie nel contesto abituale del paziente.

Raccomandazione 15.27 Grado C 

È sempre indicato attivare un programma di riabilitazione precoce dell'arto superiore paretico entro i primi tre mesi.

Sintesi 15-5

Il recupero funzionale dell'arto superiore rappresenta un obiettivo a breve e medio termine del progetto riabilitativo. Per il recupero sono globalmente indicate tecniche di integrazione sensitivo-motoria. Benché non esistano evidenze a supporto della superiorità di un approccio riabilitativo rispetto ad altri, recenti metanalisi e studi di riorganizzazione corticale trattamento-correlata attribuiscono un valore aggiunto a protocolli intensivi e/o ad approcci rieducativi compito-specifici.

Raccomandazione 15.28 Grado D 

L’impiego della motor imagery è complementare agli approcci neuromotori tradizionali dedicati al recupero dell’arto superiore.

Sintesi 15-6

Approcci riabilitativi che incorporano la motor imagery si sono rivelati efficaci nel migliorare la performance motoria dell’arto superiore paretico, tuttavia l’evidenza a supporto del loro impiego è affidata a studi su campioni poco numerosi e metodologicamente disomogenei.
Non ci sono sufficienti evidenze per raccomandare l’impiego della motor imagery nella riabilitazione del controllo posturale e del cammino.

Sintesi 15-7

L’integrazione di strumenti robotici nelle tecniche della riabilitazione motoria dell’arto superiore consente di incrementare l’intensità del trattamento. Le evidenze a supporto della maggiore efficacia di tecniche integrate rispetto a quelle tradizionali sono ancora scarse. Sono sollecitati studi. Mancano indicazioni sul rapporto costo-beneficio.

Sintesi 15-8

Il trattamento dell'afasia è mirato a:

1. recuperare la capacità di comunicazione globale, di comunicazione linguistica, di lettura, di scrittura e di calcolo;
2. promuovere strategie di compenso atte a superare i disordini di comunicazione;
3. addestrare i familiari alle modalità più valide di comunicazione.

1. approcci mirati al controllo di disturbi specifici;
2. modalità di reintegrazione del processo linguistico secondo i modelli cognitivi più condivisi;
3. trattamenti stimolo-risposta.
   

Raccomandazione 15.29 *GPP 

Nella presa in carico logopedica è indicato assicurarsi la motivazione e la costante collaborazione del paziente e dei familiari.

Raccomandazione 15.30 Grado D 

In presenza di disturbi del linguaggio è indicata la presa in carico logopedica al fine di garantire una dettagliata valutazione ed un trattamento adeguato.

Raccomandazione 15.31 Grado B 

È indicato che il trattamento logopedico sia condotto secondo l'approccio ritenuto più appropriato sulla base delle caratteristiche del paziente e delle competenze degli operatori.

Raccomandazione 15.32 Grado C 

In presenza di disturbi settoriali e persistenti del linguaggio, come il disturbo selettivo di lettura, è indicato un approccio specifico.

Sintesi 15-9

Il deficit dell'orientamento spaziale e dell'attenzione comporta un peggioramento degli esiti funzionali di un soggetto colpito da ictus.
Il trattamento dell'emi-inattenzione è mirato a migliorare le capacità di esplorazione sensoriale sia per lo spazio personale che peri-personale.
Le modalità utilizzate per il trattamento dell'emi-inattenzione sono basate su addestramenti specifici ed approcci mirati ad incrementare il livello attentivo generale.

Raccomandazione 15.33 Grado A 

È indicato il trattamento dei disturbi dell'orientamento spaziale dell'attenzione con metodiche selettive di addestramento.
Sono necessarie ulteriori verifiche a supporto dell'adozione di procedure basate sull'uso di prismi o della stimolazione vestibolare.

Sintesi 15-10

Il trattamento dell'aprassia è mirato a recuperare la capacità di programmare il gesto attraverso modalità stimolo-risposta o reintegrazione del gesto secondo i modelli cognitivi più condivisi o con approcci di tipo ecologico.

Raccomandazione 15.34 Grado C 

Nei soggetti nei quali persiste un disturbo aprassico dopo la fase acuta, è indicato attuare un programma di trattamento riabilitativo specifico per l'aprassia bucco-facciale o per le diverse forme di aprassia che interessano gli arti.

Sintesi 15-11

I dati disponibili derivanti da due revisioni Cochrane non consentono di trarre conclusioni sull'efficacia del trattamento mirato a potenziare le prestazioni attentive e mnesiche nei pazienti con patologia cerebrovascolare.

Raccomandazione 15.35 *GPP 

In presenza di disturbi dell'attenzione evidenti nella fase acuta dell'ictus sono indicate strategie di potenziamento delle prestazioni attentive.

Raccomandazione 15.36 *GPP 

In presenza di disturbi della memoria dopo l’ictus è indicato il ricorso ad ausili (agende, orologi, ecc.) che facilitino le attività della vita quotidiana oltre all’impiego di farmaci. Non è invece motivato un programma strutturato di riabilitazione cognitiva delle prestazioni di memoria.

Raccomandazione 15.37 *GPP 

Prima di eseguire un bilancio cognitivo e realizzare un programma di riabilitazione neuropsicologica è indicato assicurarsi la motivazione e la costante collaborazione del paziente, istruire adeguatamente i familiari e garantirsi un'efficiente collaborazione da parte di tutto il team riabilitativo.

Raccomandazione 15.38 *GPP 

In presenza di disartria, sono indicate una valutazione foniatrica e logopedica finalizzate alla definizione diagnostica ed alla identificazione di obiettivi e strategie di trattamento.

Sintesi 15-12

I dati disponibili derivanti da una revisione Cochrane non consentono di trarre conclusioni sull’efficacia o sull’inefficacia del trattamento logopedico della disartria a causa dell’assenza di studi randomizzati controllati o di buona qualità. Sono necessarie ulteriori verifiche sperimentali finalizzate anche a identificare il timing dell’intervento riabilitativo l’efficacia delle tecniche riabilitative adottate, l’impatto qualitativo del trattamento e una idonea misurazione psicometrica dell’esito, comprensiva del livello di partecipazione per valutare eventuali restrizioni comunicative.

Sintesi 15-13

L'impiego di tecniche di integrazione sensitivo-motoria, agopuntura e stimolazione elettrica transcutanea (TENS), è basato sui risultati ottenuti in ambito sperimentale piuttosto che clinico. Non sono evidenziabili vantaggi aggiuntivi derivanti dall'associazione di elettrostimolazione (FES, TENS) o agopuntura a trattamenti chinesiterapici. L'utilizzo di queste tecniche può essere considerato in casi particolari per il controllo di sindromi dolorose.

Raccomandazione 15.39 *GPP 

L'impiego di tecniche di agopuntura e stimolazione elettrica transcutanea, da sole o in associazione al trattamento fisioterapico, per il trattamento di sindromi dolorose, con la sola eccezione delle sindromi dolorose della spalla, è indicato solo nell'ambito di studi clinici controllati.

Raccomandazione 15.40 Grado C 

L'utilizzo della stimolazione elettrica transcutanea è indicato solo per il controllo di sindromi dolorose della spalla omolaterale alla plegia ed in casi attentamente valutati.

Raccomandazione 15.41 Grado C 

Nella fase acuta e nella fase post-acuta è indicato ricercare quali possano essere i fattori potenzialmente responsabili di una sindrome dolorosa cronica dell'arto superiore.

Sintesi 15-14

Non sono al momento documentabili sicuri benefici ottenuti da approcci chinesiterapici nel trattamento della spalla dolorosa dopo l'ictus.
L'elettrostimolazione consente di ottenere un miglioramento dell'escursione articolare scapolo-omerale senza un persistente beneficio sulla disabilità focale.

Raccomandazione 15.42 a  Grado B 

Nei primi giorni dopo l'ictus è indicata una tempestiva valutazione del rischio di aspirazione, da parte di personale addestrato.
In presenza di un disturbo della deglutizione è opportuno l'intervento di un logopedista e l'adozione di misure idonee da parte del team assistenziale.

Raccomandazione 15.42 b Grado D 

È indicato prevenire la condizione di malnutrizione che può conseguire alla disfagia mediante misure di nutrizione entrale per sondino naso-gastrico o gastrostomia percutanea.

Raccomandazione 15.42 c Grado D 

È indicato valutare attentamente la tempistica dello svezzamento dalla nutrizione enterale nei soggetti con indici prognostici favorevoli ed eseguirlo con modalità standardizzata e con monitoraggio clinico, videofluoroscopico e/o endoscopico, eseguito da personale specializzato.

Raccomandazione 15.42 d Grado D 

In tutte le fasi dello svezzamento dalla nutrizione parenterale, è indicato mantenere costante, un adeguato apporto calorico nutrizionale (soprattutto proteico) ed idrico.

Raccomandazione 15.43 *GPP 

È indicato che le unità assistenziali attivino protocolli predefiniti per gestire le condizioni di incontinenza o ritenzione urinaria e fecale. La valutazione del paziente incontinente è un'attività di nursing che inizia, con le relative misure assistenziali, fin dal momento del ricovero. I protocolli adottati devono prevedere le condizioni di impiego del catetere, della necessità di una valutazione urodinamica e della funzionalità anorettale, dei presidi da utilizzare sia durante la degenza che dopo la dimissione, senza trascurare gli eventuali impedimenti all'attività sessuale.

Raccomandazione 15.44 Grado C 

Nei soggetti con incontinenza vescicale persistente è indicata una valutazione clinico-funzionale specialistica, comprensiva di esame urodinamico, al fine di programmare una rieducazione alla minzione volontaria.

Raccomandazione 15.45 Grado B 

È indicato valutare la necessità di ausili sulla base del progetto riabilitativo individuale. Gli ausili dovrebbero essere forniti prima possibile anche in base alle necessità e aspettative del paziente e della famiglia.

Raccomandazione 15.46 *GPP 

Prima del rientro a domicilio del soggetto colpito da ictus, è indicato realizzare gli adattamenti ambientali consigliati.

Raccomandazione 15.47 *GPP 

Nella fase post ospedaliera è indicato attivare tutte le risorse territoriali mirate a potenziare il recupero e facilitare il reinserimento nell'ambiente sociale, tenendo conto delle indicazioni formulate dal team che ha gestito la fase post-acuta.

Raccomandazione 15.48 Grado B 

È indicato incoraggiare i pazienti che hanno avuto un ictus e che in precedenza lavoravano, a ritornare, se le condizioni del recupero lo permettono, alla loro occupazione. Se necessario, il paziente dovrebbe poter disporre di una valida consulenza in merito alle varie possibilità di reinserimento professionale.

Sintesi 15-15

I pazienti possono presentare, oltre ai postumi dell'evento cerebrovascolare, altri disturbi, come comorbosità preesistenti o complicazioni dell'evento ictale (spasticità, depressione, malnutrizione, patologie articolari e/o dolorose, cadute…). Tali disturbi, nei pazienti con postumi di ictus, non devono essere considerati ineluttabili, ma devono essere adeguatamente valutati e trattati, in quanto altrimenti possono condizionare negativamente il processo riabilitativo.

Raccomandazione 15.49 Grado B 

Nel trattamento focale della spasticità, in associazione agli interventi riabilitativi previsti (fisioterapici), è indicato l'impiego della tossina botulinica, a livello dell'arto inferiore o superiore, dopo aver valutato la risposta o la tollerabilità degli antispastici somministrati per via orale.

Raccomandazione 15.50 Grado B 

È indicato consigliare esercizi di rinforzo a resistenza progressiva per migliorare le prestazioni motorie dopo ictus.

Raccomandazione 15.51 Grado D 

Tra i soggetti che hanno ripreso a camminare dopo un ictus, è indicato:

1. identificare i pazienti a rischio di cadute,
2. attuare un trattamento riabilitativo specifico,
3. adottare modifiche ambientali per prevenire le cadute, attraverso la facilitazione dell'accessibilità ai servizi igienici, il miglioramento dell'illuminazione, il trattamento con prodotti adeguati dei pavimenti scivolosi ed il potenziamento delle misure di sorveglianza.
   

Raccomandazione 15.52 Grado B 

È indicato che il progetto riabilitativo comprenda interventi per migliorare la forma cardiovascolare.

Raccomandazione 15.53 *GPP 

Benché non esistano evidenze a supporto dell'efficacia di un approccio riabilitativo atto a migliorare i deficit attentivi e mnesici, considerato il grave impatto funzionale del deterioramento cognitivo, nei pazienti con ictus è indicato il ricorso ad approcci basati sullo sfruttamento delle abilità residue e sull'adeguato addestramento del caregiver.

Raccomandazione 15.54 a *GPP 

Nella fase precoce post-ictale è indicato attuare il corretto posizionamento della spalla, impiegando supporti morbidi ed astenendosi da manovre di trazione della spalla plegica.

Raccomandazione 15.54 b *GPP 

Se si ipotizza una sublussazione della spalla, dopo la fase acuta dell’ictus, è indicato eseguire uno studio radiologico.

Raccomandazione 15.54 c Grado D 

In caso di sublussazione della spalla è indicata la prescrizione di un supporto per la spalla oltre alla Stimolazione Elettrica Funzionale (FES) a livello del deltoide. Tale approccio dovrebbe essere realizzato precocemente per prevenire l’evoluzione della sublussazione e la persistenza di dolore.

Raccomandazione 15.54 d Grado D 

In presenza di una rilevante sintomatologia dolorosa a livello della spalla, è indicata la possibilità di un'infiltrazione con corticosteroidi.

Raccomandazione 15.55 Grado C 

Nei casi di persistente sindrome dolorosa centrale è indicato un trattamento antidolorifico con antiepilettici (gabapentin, carbamazepina o pregabalin), o con triciclici (amitriptilina) personalizzando il dosaggio.

Raccomandazione 15.56 *GPP 

È indicato introdurre nella cartella clinica una valutazione dello stato nutrizionale, che dovrebbe seguire il paziente durante le diverse fasi della degenza, in quanto le esigenze nutrizionali mutano nel tempo.
Taluni parametri mutuati dalla cartella nutrizionale dovrebbero essere inseriti tra le variabili utilizzate negli studi di prognosi.

Raccomandazione 15.57 Grado D 

In pazienti con ictus obesi o cardiopatici è indicata una valutazione ossimetrica e polisonnografica per valutare la presenza di apnee notturne.
In questi casi è necessario realizzare un programma di riduzione del peso, l’abolizione degli alcolici, il trattamento dell’ostruzione ed evitare la posizione supina notturna. In caso di persistenza di apnee notturne, dopo l’adozione delle misure citate, dovrebbe essere consigliata l’applicazione della pressione positiva continua (CPAP) notturna, se tollerata dal paziente.