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1. PREVENZIONE PRIMARIA E MEDICINA GENERALE
La Medicina Generale costituisce il punto chiave della prevenzione primaria;
essa è infatti “la specialità medica che fornisce un’assistenza continuativa e
completa all’individuo e alla famiglia” (American Academy of Family
Physicians), “una forma di assistenza medica in cui assumono particolare
importanza il contatto primario e la responsabilità continuativa nei confronti
del paziente, sia nella prevenzione che nella terapia” (American Board of
Family Practice), “un servizio medico primario, continuo e completo,
orientato al paziente nella sua interezza e rivolto agli individui, alle
famiglie e alle comunità di cui essi fanno parte” (Royal Australian College
of General Practitioners).
Il Consensus Statement 2002 della Società Europea di Medicina Generale/Medicina
di Famiglia (WONCA EUROPE) ha stilato la definizione europea di Medicina
Generale/Medicina di Famiglia individuando le competenze fondamentali del Medico
di Medicina Generale/Medico di Famiglia: la Medicina Generale/Medicina di
Famiglia è una disciplina accademica e scientifica, con suoi propri contenuti
educativi, con una sua propria ricerca, con una sua propria base di evidenze e
di attività clinica, ed è una specializzazione clinica orientata alle cure
primarie.[1]
 | È normalmente il punto di primo contatto medico nell’ambito del sistema
sanitario, che fornisce accesso aperto e illimitato ai suoi utenti, trattando
tutti i problemi di salute indipendentemente da età, sesso, o da qualsiasi
altra caratteristica della persona interessata. |
| Fa uso efficiente delle risorse sanitarie attraverso il coordinamento
dell’assistenza, collaborando con altri professionisti nel contesto delle cure
primarie, e gestendo l’interfaccia con le altre specializzazioni patrocinando
la causa del paziente quando necessario. |
| Sviluppa un approccio centrato sulla persona, orientato all’individuo,
alla sua famiglia e alla sua comunità. |
| Ha un processo di consultazione unico, il quale stabilisce una relazione
che si sviluppa nel tempo, attraverso una comunicazione efficace tra medico e
paziente. |
| È responsabile dell’erogazione della continuità longitudinale delle cure,
determinate dalle necessità del paziente. |
| Ha uno specifico processo decisionale, determinato dalla prevalenza e
dall’incidenza della malattia nella comunità. |
| Gestisce simultaneamente problemi di salute acuti e cronici dei singoli
pazienti. |
| Gestisce malattie che si presentano in modo indifferenziato ad uno stadio
precoce di sviluppo, le quali possono richiedere un intervento urgente. |
| Promuove la salute e il benessere mediante interventi sia appropriati sia
efficaci. |
| Ha una specifica responsabilità per la salute della comunità.
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| Tratta i problemi di salute nelle loro dimensioni fisiche, psicologiche,
sociali, culturali ed esistenziali. |
 In qualunque provvedimento di politica sanitaria si privilegia il momento
preventivo e si sottolinea che il medico generale, l'operatore sanitario più
importante nell'ambito dell'assistenza primaria, rappresenta un educatore
impegnato in attività finalizzate al benessere dei propri assistiti e alla
prevenzione delle malattie. Il medico generale ha il "polso" e "l'indice di
rischio" del soggetto, disponendo di tutti gli elementi di giudizio necessari e
avendo l'opportunità di seguire la storia clinica del paziente per molti anni.
È bene rilevare che la prevenzione dell'ictus risponde a tutti i requisiti
richiesti da un programma di prevenzione e sorveglianza sanitaria (Tabella
I).[2]
In Italia, tuttavia, i medici di medicina generale lavorano ancora in larga
misura in termini di “medicina di attesa”, cioè vengono chiamati a
rispondere al bisogno espresso dal paziente e svolgono, con questo modello
comportamentale, un ruolo prevalentemente passivo inadeguato all’azione
preventiva,[3] dal momento che la medicina
di attesa risponde soltanto al bisogno percepito.
La medicina generale oggi, alla luce delle evidenze scientifiche che spingono
ad un intervento sempre più precoce ed aggressivo sui fattori di rischio non
solo in prevenzione secondaria ma anche e soprattutto nelle persone sane,
constatato il divario esistente tra EBM e pratica clinica, ha bisogno di
sgravarsi dell’inutile per affrontare i temi della qualità complessiva,
attraverso pratiche di opportunità e d'iniziativa, in termini di efficienza,
efficacia, appropriatezza e pari opportunità di accesso.
L’efficacia dell’ azione preventiva in medicina generale si fonda infatti su:
| la "medicina di iniziativa", rivolta alle persone sane, che si
realizza nell'ambito di programmi di screening di popolazione e si basa
su manovre di prevenzione e diagnosi precoce.[3]
Si invitano gruppi di pazienti per spiegare o insegnare loro interventi
educativi.[4]
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| la "medicina di opportunità", in cui il medico intraprende azioni
di prevenzione individuale o di educazione sanitaria nei riguardi di un
paziente che si rivolge a lui per altri motivi.[3]
Questa strategia è più semplice e maggiormente realizzabile, perché non
richiede un intervento rivolto a tutte le persone a rischio nello stesso
momento, ma si attua sul singolo soggetto che viene in ambulatorio. Il
presupposto è che il medico generale, nell'arco di cinque anni, ha almeno un
contatto con tutta la popolazione che assiste.[3]
Se è vero che buona parte dei giovani adulti si reca dal proprio medico con
una certa regolarità (l’81,1% dei maschi e l’87,4% delle femmine tra 30 e 39
anni ha almeno un contatto in due anni con il proprio medico) [5]
è anche vero che i motivi di incontro sono legati per lo più a patologie acute
non gravi o ad esigenze di carattere burocratico-amministrativo; è proprio in
tali occasioni che potrebbe essere facilmente colta l’opportunità di
affrontare il tema dei fattori di rischio, dei determinanti di salute e degli
stili di vita. Nello studio VIS (“Vivere In Salute”),[6]
progetto di prevenzione primaria cardiovascolare su un campione di quarantenni
della regione Friuli Venezia Giulia, è stato dimostrato che la medicina di
iniziativa e di opportunità è un mezzo molto più efficiente ed efficace di
quella di attesa per la raccolta dati necessaria alla valutazione del rischio
cardiovascolare globale nella popolazione di giovani adulti. Un ulteriore
studio condotto dalla Società Italiana di Medicina Generale esteso su una
popolazione di 206·660 assistiti afferenti a 151 medici di medicina generale
ha dimostrato come dal 1996 al 2002 il numero dei contatti standardizzati per
mille pazienti/anno abbia subito un incremento del 50,82%, passando dai 4·927
del 1996 ai 7·430 del 2002.[7]
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| La “medicina anticipatoria” racchiude il concetto di medicina
d'iniziativa e di opportunità citate, si è sviluppata in Gran Bretagna nei
primi anni '80,[8] e ha trovato ampio
riconoscimento da parte del SSN inglese con il contratto stipulato nel 1990.[9]
Tuttavia, secondo i risultati di un’indagine nazionale Italiana presentati nel
novembre 2001, la proporzione di medici italiani di medicina generale che usa
la medicina di anticipazione (o di iniziativa) è pari al 16%, mentre il 49%
dei medici generali dichiara di non conoscerne il significato.[10] |
È ormai stabilmente riconosciuto che la prevenzione dell'ictus comincia con
il controllo e trattamento dei fattori di rischio.[11]
Per ridurre l'incidenza dell'ictus c'è un consenso internazionale,[12]
nel ritenere fondamentali due "tipi" di strategie preventive, che sono, di fatto,
complementari:
| l’approccio di “massa” o “strategia di massa nella popolazione” con
l’obiettivo di promuovere stili di vita adeguati a vivere in salute
nell’intera popolazione al fine di diminuire il livello medio dei fattori di
rischio principali;
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| l’approccio al singolo soggetto con alto rischio o “strategia
individuale sul rischio elevato”che impone una volta conosciuti ed
identificati i fattori di rischio la loro correzione e il loro controllo. |
Ancora più a monte, tuttavia, si impone un intervento di motivazione del
paziente stesso per la realizzazione del concetto di approccio educativo come
presidio terapeutico. Anche qui il medico generale può agire meglio di qualunque
altro operatore sanitario. Lo scopo, infatti, non è solo di informare i pazienti,
ma prima di tutto di persuaderli ad attuare cambiamenti radicali nello stile di
vita. La mancanza di motivazione vanifica il migliore programma di istruzione e
il lavoro degli "insegnanti" più determinati.[13]
Affinché l'agire nella pratica quotidiana del medico generale sia svolto in
modo mirato, è bene conoscere l'entità del rischio relativo dei vari fattori di
rischio per l'ictus. Questo consente di raggiungere l'obiettivo preventivo il
più velocemente possibile e con il minor sforzo. Tanto più alto è il rischio
relativo, tanto maggiore sarà l'influenza del fattore di rischio sullo sviluppo
della malattia stessa, quindi è bene che il medico generale indirizzi gli sforzi
preventivi o i suggerimenti alle modifiche dello stile di vita e/o al
trattamento, principalmente sul/sui fattore/i con il più alto rischio relativo
nel soggetto in esame.
2. Problemi etici relativi allo screening
A proposito degli screening di popolazione, implicitamente indicati
come strumento di prevenzione primaria nella sezione precedente, si pone il
problema bioetico generale di questo tipo di intervento di sanità pubblica.
Sintetizzando le indicazioni etiche cui giunge un interessante documento
elaborato dalla Consulta di Bioetica,[14] uno
screening è eticamente accettabile quando:
| vi è un ampio consenso nella comunità scientifica sulla sua attendibilità;
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| coloro che propongono lo screening sono in grado di fornire
indicazioni sui criteri per la determinazione delle popolazioni a rischio e
sul grado di efficacia dello screening proposto, precisando, quando è
possibile, le previste percentuali di falsi negativi e di falsi positivi; |
| è previsto un modello di comunicazione con le persone interessate dallo
screening che garantisca un'informazione corretta e permetta la
formulazione di un consenso informato; |
| le autorità pubbliche hanno valutato i costi e i benefici del progetto,
tenendo conto degli altri programmi alternativi che il finanziamento dello
screening renderebbe impossibile realizzare; |
| sono previsti gli interventi terapeutici e assistenziali ai quali la
popolazione dovrà essere avviata in seguito ai risultati dello screening;
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| le informazioni sulle singole persone coinvolte in uno screening
restano assolutamente riservate, per evitare ripercussioni sull'accesso al
lavoro, sulle coperture assicurative e sui rapporti familiari. |
Sebbene si possa esprimere un parere favorevole, sul piano etico, alle
campagne intese ad accrescere la consapevolezza per l'individuazione precoce dei
fattori di rischio modificabili, quali il fumo di sigaretta, il consumo
eccessivo di alcool, la sedentarietà, l'eccesso ponderale: si tratta
essenzialmente di campagne di educazione sanitaria rivolte alla popolazione
generale, volte alla modificazione degli stili di vita, che hanno certo grande
importanza, ma non sono affatto specifiche per l'ictus, in quanto valgono per lo
stato di salute in generale ed inoltre sono di efficacia non adeguatamente
documentata.[15]
Sembrano utili e importanti gli screening, sia formali (cioè diretti
alla popolazione nel suo insieme, al di sopra di un limite di età da precisare),
sia informali (sotto forma di esami routinari richiesti dal medico di medicina
generale), tendenti a individuare altri fattori di rischio modificabili (attraverso
la dieta e/o tramite l'uso di farmaci) e largamente diffusi, quali
l'ipertensione arteriosa, il diabete mellito e l'iperlipemia.
Assai meno ovvia è l'opportunità di screening dei fattori di rischio
molto meno diffusi, quali le anomalie dell'emostasi che predispongono alla
trombosi (p.e. deficit di proteina C ed S, dosaggio dell'omocisteinemia, ricerca
della mutazione Leiden del fattore V, etc). Circa questi ultimi, non sembrano da
proporre alla popolazione generale, mentre potrebbe essere ragionevole uno
screening rivolto a popolazioni a rischio, come i familiari di soggetti
colpiti da ictus in giovane età o da altre patologie trombotiche non
neurologiche sospette (p.e. trombosi venose ripetute).
Altrettanto controversa appare l'opportunità di uno screening di popolazione
per l'ateromasia carotidea. Oggi uno screening di questo tipo sarebbe
tecnicamente realizzabile in maniera completamente non invasiva attraverso l'eco-Doppler
dei tronchi sovraaortici.
I risultati sostanzialmente deludenti dello studio ACAS sembrano contro
l'opportunità di tale screening.[16]
Tuttavia secondo alcuni uno screening di questo tipo potrebbe essere rivolto ai
soggetti con fattori di rischio multipli.
Chi debba essere l'agente delle iniziative di prevenzione e più in generale
chi debba essere il referente della comunità per la prevenzione dell'ictus è
tuttora controverso.
Il referente per la prevenzione e in particolare per l'implementazione delle
future linee guida per la prevenzione dell'ictus dovrebbe essere il medico di
medicina generale, dato che gran parte delle iniziative tese a prevenire questa
patologia non sono per essa specifiche, ma riguardano anche la prevenzione di
altre patologie, vascolari e non; a seconda delle circostanze, inoltre,
potrebbero essere referenti altre figure professionali.
3. PROBLEMI ECONOMICI RELATIVI ALLO SCREENING
Alle preoccupazioni di carattere etico precedentemente esposte, l'economia ne
aggiunge altre i cui risvolti si intrecciano sia con quelle, sia con problemi di
programmazione sanitaria e di scelte cliniche. L'obiettivo della prevenzione è
la riduzione della spesa sanitaria, o un impiego più efficiente della stessa,
anche mediante un suo aumento? (Berwick sostiene che solamente in pochi casi i
programmi di prevenzione ridurrebbero la spesa).[17]
A tale proposito è opportuno richiamare il paradosso della prevenzione secondo
il quale programmi che apportano ampi benefici per la collettività (ad esempio
in numero di morti evitate) offrono scarsi benefici ai suoi partecipanti.[18]
Limitando queste riflessioni alla prevenzione primaria, un paradigma
inteso come l'insieme degli aspetti atti a descrivere e a sviluppare la
valutazione e l'analisi economica in questo settore dovrebbe includere i
seguenti punti:
| i programmi si sviluppano su orizzonti temporali estesi;
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| le quantità di risorse allocate sono elevate; |
| normalmente i costi indiretti eccedono i diretti, così pure i benefici;
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| un singolo programma ha vari effetti su differenti patologie e non
soltanto su quella per la quale viene realizzato; |
| numerosi fattori di rischio sono individuati per una patologia, ma molte
malattie hanno fattori di rischio in comune; sarebbe pertanto auspicabile
un'analisi simultanea di differenti programmi di prevenzione. |
Inoltre, gli studi necessari per una corretta elaborazione di programmi di
prevenzione richiedono un'estensione maggiore, nel senso degli ambiti di
indagine, di quanto non si faccia per i programmi di cura. Mentre infatti alcune
misure di prevenzione rimuovono le cause della malattia o dell'evento negativo
in generale (ad esempio un determinato livello di colesterolo in individui a
rischio è causa - in termini però probabilistici - di patologie cardiovascolari)
altre invece tendono solamente a proteggere da esiti di eventi la cui
prevenzione è però affidata ad altri interventi: la morte per incidente stradale
può essere prevenuta, ovviamente in alcuni casi, con l'uso della cintura di
sicurezza, ma in questo caso la misura di prevenzione non agisce sulla causa
della morte, vale a dire quell'insieme di circostanze che provocano un incidente
stradale: quest'ultimo non è infatti la causa della morte dell'automobilista,
bensì l'evento scatenante.
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