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L’ictus cerebrale rappresenta la seconda causa di morte a livello mondiale e la terza causa di morte nei paesi industrializzati, dopo le malattie cardiovascolari ed i tumori.[1]

Stime per l’anno 2005 hanno attribuito all’ictus cerebrale 6 milioni di morti nel mondo.[2]

Entro l’anno 2020 la mortalità per ictus sarà duplicata a causa dell’aumento dei soggetti anziani e della persistenza dell’abitudine al fumo di sigaretta.

L’ictus rappresenta anche la prima causa di disabilità nell’anziano con un rilevante impatto individuale, familiare e sociosanitario.[5, 6, 7]

4.1 Prevalenza e incidenza

La prevalenza e l’incidenza dell’ictus cerebrale cambiano da studio a studio, in relazione a diversi aspetti. Sono, ovviamente, molto importanti la definizione di ictus, la popolazione di riferimento in rapporto alla struttura etnica e sociale, alla distribuzione per età e sesso, alla prevalenza dei fattori di rischio e causali, alla mortalità, al livello assistenziale.

4.1.1 Prevalenza

La prevalenza aumenta in relazione all’età, raggiungendo valori, in studi internazionali basati su popolazione, tra 4,61 e 7,33 per 100 abitanti nei soggetti di età superiore a 65 anni.[5]

Per quanto riguarda l’Italia sono disponibili i dati dello studio Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA), per quanto riguarda l’età compresa tra 65 e 84 anni.[8, 9]

Non sono disponibili dati di prevalenza generalizzabili a livello nazionale per le restanti fasce di età, pur esistendo numerosi studi di buona qualità.

I dati relativi alla mortalità risentono molto del livello assistenziale, dell’affidabilità della certificazione di morte, della struttura della popolazione studiata. In tutti gli studi, comunque, la prevalenza e la mortalità aumentano al crescere dell’età.

Nella popolazione anziana (65-84 anni) italiana (Tabella 4:I) il tasso di prevalenza è pari a 6,5% (IC₉₅: 5,8-7,2); superiore nei maschi (7,4%; IC₉₅: 6,3-8,5) rispetto alle femmine (5,9%; IC₉₅: 4,9-6,9). I dati di prevalenza generale di ictus in Italia, basandosi sui dati ILSA per le età comprese tra 65 e 84 anni, su altri studi di popolazione italiana per le altre fasce di età, e sui dati di popolazione del censimento 2001,[10] sono riassunti nella Tabella 4:II.

4.1.2 Incidenza

L’incidenza, come la prevalenza, varia molto da studio a studio. Le variazioni riscontrate nei principali studi nazionali ed internazionali riflettono, oltre che una vera diversa frequenza della malattia, anche differenze nella composizione della popolazione in quanto l’ictus è patologia frequente soprattutto nella popolazione anziana. L’incidenza desunta dai dati di vari studi europei di popolazione, simili dal punto di vista metodologico, è risultata pari ad 8,72 per 1·000 (con IC₉₅ pari a 7,47-10,06) nei soggetti di età compresa tra 65 e 84 anni.[11]

L’incidenza in Italia e nel mondo sono stati oggetto di una recente revisione della letteratura nazionale ed internazionale da parte del gruppo coordinato da Carolei,[12] e di uno studio sulla popolazione delle isole Eolie.[13]

I tassi grezzi di incidenza, sulla popolazione totale di diverse nazioni a livello mondiale, variano da 1,3 a 4,1 per 1·000 abitanti (Tabella 4:III).

I tassi standardizzati sulla popolazione Europea del 1996, riportati solo in una parte dei lavori sopra menzionati (Tabella 4:IV) oscillano tra 1,60 (Digione, Francia)[16] e 2,60 (Aosta, Italia)[17] per 1·000 abitanti.

Per quanto fa riferimento, in maniera più specifica, all’Italia, sono disponibili tassi grezzi di incidenza sulla popolazione generale in diverse località, che variano tra 1,54 (Isole Eolie) e 2,89 (Aosta II) per 1·000, anche in rapporto alla variabilità dell’età media delle popolazioni considerate (Tabella 4:V).

L’incidenza, come la prevalenza, aumenta esponenzialmente con l’aumentare dell’età (Tabella 4:VI, Tabella 4:VII) raggiungendo il massimo negli ultra ottantacinquenni. Eccetto che in quest’ultima fascia d’età l’incidenza è più alta nei maschi che nelle femmine. Risulta pertanto che il 75% degli ictus colpisce l’età geriatrica (dai 65 anni in poi).

Negli anziani di 85 anni ed oltre l’incidenza è tra 20‰ e 35‰ circa, con alta preponderanza di ictus ischemici e prognosi peggiore in termini di mortalità rispetto ai soggetti più giovani.[7]

L’incidenza dell’ictus cerebrale nei soggetti di età inferiore ai 45 anni è risultata a L’Aquila di 10,18 per 100·000. La distribuzione delle diverse forme di ictus cerebrale nella stessa fascia di età è caratterizzata da una minor percentuale di ictus ischemici (57,3%) ed una maggior percentuale di ictus da emorragia intracerebrale (20,2%) e subaracnoidea (22,5%).[21]

I dati internazionali depongono per un aumento progressivo dei tassi di incidenza età specifici per ciascuna decade di vita, risultando compresi tra 0,1 e 0,3 per 1·000 per anno nei soggetti di età inferiore ai 45 anni e tra 12,0 e 20,0 per 1·000 per anno nei soggetti di età compresa tra i 75 e gli 84 anni. I tassi età specifici più elevati sono stati riscontrati in Giappone, Russia ed Ucraina.[5]

Dati più accurati e dettagliati sull'epidemiologia dell’ictus pediatrico e giovanile sono riportati nel § 17.1.1.

4.1.3 Incidenza per tipologia di ictus

Per quanto riguarda le varie tipologie di ictus, solo pochi studi epidemiologici sono dettagliati; i dati italiani più affidabili sono riassunti in Tabella 4:VIII.

Nel registro de L’Aquila,[12] la frequenza percentuale delle diverse forme di ictus è così suddivisa (Figura 4-1):

Partendo da questi dati si può desumere che circa l’80% dei soggetti con ictus è affetto da forme di tipo ischemico, mentre le emorragie intraparenchimali rappresentano circa il 15%-20% dei casi e le emorragie subaracnoidee, infine, non superano il 3% del totale.

Un certo grado di incertezza riguarda il fatto che una quota non trascurabile di casi rientra nella categoria degli ictus non classificabili per mancanza di documentazione strumentale o autoptica. Questa quota è più elevata nei soggetti di età molto avanzata in cui, più spesso che nei giovani, l’accertamento eziologico relativo all’ictus è carente. Nella metanalisi di Sudlow e Warlow del 1997 [22] la proporzione delle diverse tipologie di ictus, come desumibile da studi metodologicamente omogenei e di buona qualità, varia, dal 72% all’86% per gli ictus ischemici, tra l’8% ed il 15% per le emorragie intraparenchimali, e tra l’1% ed il 5% per le emorragie subaracnoidee. La percentuale di ictus non classificabili varia negli 8 studi considerati da 0% al 15%.

In base a questa analisi della letteratura, si può concludere che l’incidenza delle diverse forme di ictus varia tra 1,31 e 2,94 casi per 1·000 soggetti per anno per l’ictus ischemico, tra 0,30 e 0,43 per 1·000 per anno per l’emorragia intraparenchimale, e tra 0,05 e 0,17 per 1·000 per anno per l’emorragia subaracnoidea.[12]

L’età è globalmente più elevata per gli ictus ischemici (età media ampiamente superiore ai 70 anni), mentre le emorragie subaracnoidee colpiscono in età più giovanile (età media tra 48 e 50 anni);[12, 23, 24] le emorragie intraparenchimali si situano in una posizione intermedia. Nella revisione di Feigin et al. (2003),[5] l’età media all’esordio dell’ictus è risultata di 69,8 anni nei maschi (da 60,8 ad Uzhgorod, Ucraina, a 75,3 ad Innherred, Norvegia) e di 74,8 nelle femmine (da 66,6 ad Uzhgorod, Ucraina, a 78,0 a Perth, Australia). Per quanto riguarda il sesso, mentre sia gli infarti cerebrali sia le emorragie intraparenchimali sono più frequenti nei maschi, l’emorragia subaracnoidea prevale nelle donne con un rischio relativo significativo di 1,6.[12, 23, 24]

Le forme trombotiche riguardanti il circolo venoso invece che quello arterioso sono relativamente rare per cui la loro incidenza e prevalenza non sono state, ad oggi, selettivamente valutate da studi di popolazione. Dati provenienti da un registro ospedaliero, che ha incluso anche pazienti con trombosi venosa cerebrale, indicano che tale patologia rappresenta l’1,8% di tutti gli eventi cerebrovascolari.[25]

La trombosi venosa cerebrale è più frequente nelle donne (80% circa), soprattutto in età giovanile, associandosi spesso a gravidanza, puerperio, coagulopatie ed uso di contraccettivi orali. L’età media di esordio si colloca intorno ai 43 anni, con sintomatologia ad insorgenza graduale piuttosto che ictale.[26]

Lo studio ILSA fornisce dati affidabili di incidenza per ictus su di un campione di popolazione anziana rappresentativa dell’intera popolazione italiana [9] e consente anche di discernere tra nuovi casi (“first-ever stroke”) e recidive; la proporzione tra primi eventi e recidive è, secondo lo studio ILSA, rispettivamente di 80% e 20% circa del totale.

Facendo riferimento alla popolazione italiana del 2001 [10] si può ipotizzare una distribuzione dell’incidenza per fasce di età, applicando i dati dello studio ILSA per quanto riguarda i soggetti di età compresa tra 65 e 84 anni ed i dati di altri studi per le altre classi di età, i cui valori sono espressi in Tabella 4:IX.

Ogni anno vi sarebbero, quindi, quasi 196·000 nuovi ictus in Italia, di cui una minoranza (circa il 20%) decede nel primo mese successivo all’evento e circa il 30% sopravvive con esiti gravemente invalidanti. Di questi 196·000, l’80% sono primi episodi pari a circa 157·000, mentre il 20% sono recidive, pari a circa 39·000.

Relativamente alla specifica situazione italiana, i cambiamenti della struttura demografica dei prossimi anni determineranno un aumento della popolazione nelle fasce più anziane ed una contestuale riduzione nelle fasce inferiori ai 55 anni. Ad incidenza costante, pertanto, il numero di nuovi ictus è destinato ad aumentare. Evoluzioni analoghe sono attese per la prevalenza.

Le proiezioni basate sull’attuale incidenza dell’ictus indicano perciò un aumento della sua incidenza, anche se distribuito in maniera differente nelle varie età: una riduzione nei soggetti di etàinferiore ai 55 anni, un incremento nei soggetti di età superiore ai 65 anni. Secondo alcuni autori,[27] il numero dei pazienti con deficit neurologici dopo primo ictus sarebbe aumentato fino al 2006 per poi ridursi come conseguenza della maggiore mortalità precoce che colpisce i soggetti più anziani (+29% di morti dopo 6 mesi a fronte di + 5% di nuovi disabili). Questi dati sembrano indicare la maggiore importanza della disponibilità di risorse economiche e sanitarie per fronteggiare la fase acuta dell’ictus rispetto alla cura ed al mantenimento dei pazienti con patologia cronica stabilizzata. Per altri autori, invece,[28] l’aumento del tempo di sopravvivenza dopo l’ictus porterà ad un incremento della prevalenza di tale patologia e ad un corrispondente incremento della domanda di servizi sanitari per pazienti cronici stabilizzati con handicap neurologici.

4.1.4 Evoluzione dell’incidenza

La valutazione dell’andamento storico di incidenza dell’ictus evidenzia una riduzione dagli anni settanta agli anni ottanta; tale diminuzione sembra tuttavia aver raggiunto un plateau o un’inversione alla fine degli anni ottanta ed all’inizio degli anni novanta. Uno studio condotto a Malmö in Svezia sembra indicare una tendenza all’aumento di circa il 3% dei tassi di incidenza tra il 1989 ed il 1998.[29]

Lo Oxford Vascular Study ha invece riscontrato un tasso grezzo di incidenza di primo ictus cerebrale ridotto del 29% tra gli anni 1981-1984 ed il 2002-2004 (incidenza relativa 0,71; IC₉₅ 0,61-0,83; P=0,0002). Relativamente ai diversi tipi di ictus la riduzione d’incidenza riguarda l’ischemia cerebrale e l’emorragia cerebrale primitiva, non evidenziandosi invece per l’emorragia subaracnoidea. La stratificazione degli ictus incidenti rispetto alla gravità non ha mostrato riduzione di minor stroke, mentre sono risultati ridotti gli ictus disabilitanti.[30]

Gli aspetti epidemiologici della demenza vascolare sono riportati nel Capitolo 16.

4.2 Storia naturale delle principali forme
di malattia cerebrovascolare

Il concetto di “storia naturale” fa riferimento all’evoluzione spontanea di una forma morbosa in assenza di interventi sanitari atti a modificarne la prognosi; in tal senso la vera “storia naturale” della malattia cerebrovascolare è difficilmente valutabile soprattutto in quelle nazioni in cui l’assistenza e la terapia sono particolarmente diffuse ed efficienti. Molto spesso sono infatti disponibili dati di prognosi piuttosto che di “storia naturale”. È chiaro comunque che anche i dati di prognosi hanno una notevole rilevanza per la pianificazione sanitaria e per l’elaborazione di “linee guida” in relazione alla prevenzione primaria e secondaria, al trattamento ed alla riabilitazione dell’ictus.

Con lo sviluppo delle stroke unit e con il miglioramento generale dell’assistenza ai soggetti con patologie acute e gravi come l’ictus, la fatality ratio per ictus è in progressivo calo dal 1970 in avanti. Sono in controtendenza a questo trend favorevole le nazioni dell’Est europeo e del Sud-America, in cui, verosimilmente, il livello assistenziale non è cambiato negli ultimi decenni.[6, 30, 31]

La mortalità è il principale parametro prognostico, ma i suoi valori sono molto variabili essendo influenzati dal setting dello studio (studi di popolazione, registri ospedalieri); risentono poi in maniera molto spiccata del livello di qualità assistenziale nella fase acuta.

I dati di popolazione del Registro de L’Aquila [12] indicano una mortalità globale a 30 giorni (Tabella 4:X) del 25,9%, più alta nelle emorragie subaracnoidee (34,7%) ed in quelle intraparenchimali (48,1%) rispetto agli ictus ischemici (21,2%).

4.2.1 TIA

Gli episodi ischemici cerebrali transitori si manifestano in circa un terzo dei soggetti che in seguito presentano un ictus ischemico definitivo e rappresentano perciò un importante fattore di individuazione dei soggetti a rischio di malattia cerebrovascolare grave.[32]

I pazienti con ictus ischemico lieve hanno una prognosi a lungo termine simile a quella dei pazienti con TIA, perciò molti ritengono che non vi sia una specifica utilità nel tenerli separati. Il rischio di ictus in soggetti con TIA o minor stroke è di oltre 10 volte più alto rispetto alla popolazione generale di pari età e sesso nel primo anno seguente all’episodio iniziale.[33, 34] È inoltre presente un aumentato rischio per eventi vascolari importanti anche in altri distretti vascolari (coronarie, arti inferiori, morte improvvisa, etc.), trattandosi per lo più di soggetti affetti da vasculopatie pluridistrettuali o portatori di multipli fattori di rischio per aterosclerosi. Il rischio assoluto di ictus nei soggetti con TIA o minor stroke varia tra il 7% ed il 12% nel corso del primo anno e tra il 4% ed il 7% per anno nei primi 5 anni dopo l’evento iniziale.[35] Anche la mortalità generale è significativamente aumentata nei soggetti con TIA, anche se la causa principale è la cardiopatia ischemica e non l’ictus.

4.2.2 Infarti lacunari

I soggetti che presentano un infarto lacunare, legato di solito a sofferenza arteriolosclerotica dei piccoli vasi arteriosi cerebrali (arterie perforanti) su base ipertensiva, presentano una prognosi a lungo termine peggiore rispetto alla popolazione generale, anche se non più grave rispetto ai pazienti con TIA o altri tipi di ictus con lievi esiti. La mortalità acuta è d’altra parte molto bassa.[36, 37, 38]

In un recente lavoro, basato sul registro di popolazione de L’Aquila, Sacco e coll. hanno rilevato una mortalità a 30 giorni del 4,3% rispetto a valori del 26,7% degli ictus ischemici non lacunari, mentre la mortalità ad un anno era del 13,0% rispetto al 40,3% dei restanti ictus ischemici. La prognosi restava migliore anche a 5 anni dall’evento. Anche la frequenza delle recidive di ictus era più bassa nei lacunari rispetto agli ictus ischemici non lacunari (2,83% verso 5,10%).[39]

4.2.3 Infarti non lacunari

L’ictus ischemico globalmente considerato ha una mortalità a 30 giorni oscillante, nei vari studi, tra 10% e 25% circa; se si eliminano quelli lacunari la prognosi a breve termine è leggermente peggiore, dato che questi hanno una frequenza di decessi modesta. Nell’ambito dei vari tipi di infarto, quelli a prognosi acuta peggiore sia in termini di mortalità che di entità di esiti, sono quelli globali del circolo anteriore, mentre meno grave è la prognosi di quelli parziali del circolo anteriore e di quelli del circolo posteriore. Per ciò che riguarda la prognosi a lungo termine, la mortalità ad 1 anno dei pazienti con ictus ischemico è pari a circa il 30-40% mentre la frequenza di recidiva è tra 10% e 15% nel primo anno e tra 4% e 9% nei primi 5 anni dopo l’evento iniziale.[40]

4.2.4 Emorragia cerebrale

L’emorragia cerebrale parenchimale comporta una mortalità acuta (40%-50% circa ad 1 mese) nettamente più alta rispetto alle forme ischemiche globalmente considerate, simile, peraltro, a quella che è presente negli infarti totali del circolo anteriore (39% a 30 giorni). La mortalità acuta è pertanto molto più precoce nelle forme emorragiche. Nella prima settimana, infatti, circa il 30-40% dei soggetti con emorragia cerebrale decede contro il 17% degli infarti totali anteriori.

Superata la fase acuta, la mortalità a lungo termine non differisce molto rispetto all’infarto cerebrale (62% ad 1 anno).[40]

4.2.5 Emorragia subaracnoidea

L’emorragia subaracnoidea, pur rappresentando solo il 3% di tutti gli ictus è responsabile del 5% degli esiti fatali.[22, 41]

La mortalità acuta ad un mese è simile a quella dell’emorragia intraparenchimale, attestandosi a circa il 40%.[12, 25, 42]

Anche per le emorragie subaracnoidee, il tasso di fatalità acuta riguarda soprattutto la prima settimana, periodo in cui si concentra circa il 75% dei decessi del primo mese.[43]

4.2.6 Trombosi venosa cerebrale

In rapporto allo sviluppo delle neuroimmagini, che consentono la diagnosi di casi più lievi, e delle migliorate modalità terapeutiche, la percentuale dei soggetti a rischio di morte o prognosi infausta si è ridotta attualmente al 14%.[26]

Una più ampia discussione sulla patologia venosa cerebrale, soprattutto in riferimento alle fasce di età pediatrica e giovanile, è riportata nel § 17.3.14.

4.2.7 Disabilità residua dopo ictus

Nel 35% dei pazienti colpiti da ictus, globalmente considerati, residua una grave invalidità e una marcata limitazione nelle attività della vita quotidiana.[9]

Proporzioni analoghe di disabilità residua si riscontra tra i soggetti sopravviventi con lesioni emorragiche e con emorragia subaracnoidea.[24, 40, 42, 43, 45, 45]

Alcuni dati sulla prognosi dei soggetti con demenza vascolare sono stati inseriti nel Capitolo 16.