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Il presente capitolo è relativo all'inquadramento diagnostico degli eventi cerebrovascolari cerebrali osservati e gestiti nella fase non acuta. Per quanto concerne la diagnostica clinica, di laboratorio e strumentale relativa alla fase acuta dell'ictus si rimanda al Capitolo 9.

Accanto ad un primo inquadramento clinico esistono numerose tecniche diagnostiche i cui obiettivi sono: escludere la presenza di altre condizioni patologiche aggiuntive, confermare la diagnosi di ictus, identificare una possibile eziologia.

5.1 Diagnosi differenziale

5.1.1 Diagnosi differenziale del TIA

Sulla base della definizione indicata dall’OMS,[1] il TIA (transient ischemic attack) è caratterizzato dalla «improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo, attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 ore.» Recentemente è stata proposta una ridefinizione del concetto di attacco ischemico transitorio (TIA).[2] Il presupposto di tale definizione è basato sul fatto che il limite di 24 ore di durata per il TIA è un limite arbitrario e la maggior parte dei TIA risolve entro un’ora dall’esordio dei sintomi. Inoltre, la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e la tomografia ad emissione di positroni hanno mostrato che non tutti i TIA sono equivalenti da un punto di vista della lesione, associandosi ad alcuni la presenza di danno tissutale. La probabilità che in un paziente con TIA sia presente alle neuroimmagini una lesione congrua con la sintomatologia è direttamente proporzionale alla durata della sintomatologia. Secondo la nuova definizione sono da classificare come TIA solo quegli episodi di disfunzione neurologica da ischemia cerebrale o retinica con durata in genere inferiore ad un’ora e senza evidenza di danno cerebrale permanente. Il possibile limite di tale definizione risiede nel fatto che la categoria diagnostica cui attribuire il paziente dipende all’accuratezza degli esami effettuati.

In ogni caso, il primo obiettivo da porsi nella diagnosi di TIA, è verificare l’origine focale dei sintomi.[3] La perdita di coscienza, le vertigini, l’astenia generalizzata, lo stato confusionale, l’incontinenza sfinterica non possono costituire l’unico elemento di una diagnosi di TIA. Lo stesso vale per l’amnesia globale transitoria (improvvisa perdita della memoria anterograda e spesso anche retrograda, isolata e reversibile) e i drop attacks (improvvise cadute a terra non accompagnate da altri disturbi come perdita o sospensione di coscienza). Anche se entrambe queste condizioni vengono spesso trattate nei capitoli di patologia cerebrovascolare, esse non si accompagnano ad un maggior rischio di tromboembolia cerebrale rispetto alla popolazione generale e per tale ragione vanno tenute distinte dal TIA.

Fino ad un terzo dei TIA o degli ictus esordisce con cefalea, d’altro canto l’emicrania con aura si può presentare anche senza cefalea. Un aiuto per la diagnosi differenziale fra queste due condizioni è costituito dal fatto che la cefalea frequentemente si accompagna a sintomi positivi, spesso visivi, come gli scotomi scintillanti ed i fosfeni, inoltre nel TIA il deficit neurologico raggiunge il picco in secondi o minuti mentre nell’emicrania il picco viene raggiunto in circa mezz’ora ed il deficit può variare d’intensità e di sede. Per quanto riguarda le crisi epilettiche una minoranza d’ictus o TIA si può presentare con crisi epilettica ed in seguito ad una crisi non è raro riscontrare un paresi transitoria. Anche nel caso dell’epilessia aiutano nella diagnosi differenziale la presenza di sintomi positivi, anche se la sola presenza di sintomi negativi come le crisi afasiche è possibile nell’epilessia. Altre situazioni che possono mimare i TIA o l’ictus sono l’ematoma sottodurale cronico, i tumori (TTA o tumor transitory attack), l’ipoglicemia (emiparesi ipoglicemica).

La Tabella 5:I elenca i sintomi non accettabili per la diagnosi di TIA.

5.1.2 Diagnosi differenziale clinico-strumentale del TIA

Per una diagnosi differenziale completa è fondamentale l’acquisizione di una TC o di una RM dell’encefalo che consentono di escludere l’ematoma sottodurale cronico, o altri tipi di lesione espansiva intracranica. La diagnosi di TIA è essenzialmente clinica ed il rilievo di una lesione ischemica cerebrale congrua con i sintomi presentati dal paziente non esclude la diagnosi di TIA. Non pare condivisibile il parere di alcuni autori che sostengono la necessità di escludere con la TC lesioni ischemiche congrue alla sintomatologia del paziente per porre la diagnosi di TIA. Infatti l’introduzione di quest’ulteriore elemento nella definizione di TIA aumenterebbe la variabilità di diagnosi per la presenza spesso di lesioni ischemiche incongrue alla TC, senza aggiungere alcun dato di utilità pratica per il paziente.[3] Sia la diagnosi di TIA che quella di ictus sono diagnosi cliniche e non necessitano del dato di neuroimmagine che può non essere rivelatore, tuttavia una TC o una RM vanno effettuate sempre per la diagnosi differenziale con altre patologie che possono mimare il TIA o l’ictus.

In effetti, la diagnosi di attacco ischemico transitorio (TIA), a differenza della diagnosi di ictus, non è semplice, tant’è vero che solo il 50% delle diagnosi di TIA viene confermato dallo specialista neurologo. Nei casi riconosciuti come TIA è poi oggetto di dibattito se i pazienti che giungono all’osservazione in pronto soccorso vadano ricoverati o possano essere seguiti ambulatoriamente: il ricovero sarebbe motivato dal fatto che il 10% dei pazienti con un TIA ha un ictus nella prima settimana;[4] d’altro canto il 90% dei TIA, siccome non ha eventi nella prima settimana, potrebbe essere sottoposto ad accertamenti ambulatoriali rapidi invece di occupare il letto di un ospedale. Rothwell et al.[4] hanno costruito e validato un modello per poter identificare i pazienti con TIA a maggior rischio di recidiva attraverso uno studio di popolazione (OSCP). Tale modello è stato poi validato in una seconda popolazione e in una casistica ospedaliera di pazienti con TIA. Il risultato è stato che un punteggio di 6 punti, basato sull’età (≥60 anni = 1), sulla pressione arteriosa (pressione sistolica >140 mm Hg e/o diastolica ≥90 mm Hg = 1), sul deficit neurologico (ipostenia omolaterale = 2, disturbo del linguaggio senza ipostenia = 1; altro = 0) e sulla durata dei sintomi (≥60 min = 2; 10-59 min = 1; <10 min = 0), è altamente predittivo di ictus entro 7 giorni (il rischio di ictus entro 7 giorni è 0,4% in pazienti con punteggio <5, 2,1% nei pazienti con punteggio uduale a 5 e 3,14% nei pazienti con punteggio uguale a 6). Una più recente elaborazione del punteggio ABCD (ABCD²) per la classificazione dei pazienti con TIA è presentata nel § 6.4.5. Van Wijk et al.,[5] basandosi su una vasta popolazione di pazienti con TIA seguiti per 10 anni, riportano un altro modello prognostico multivariato sulla base delle informazioni che tipicamente vengono raccolte nell’attività clinica (storia, obiettività neurologica e generale ed esami diagnostici): il rischio di recidiva è più elevato nei pazienti con età superiore ai 65 anni, con storia di eventi vascolari, claudicatio intermittens, diabete, ipertensione, onde Q patologiche all’ECG. In un altro recente lavoro,[6] in cui sono stati studiati 87 pazienti consecutivi con TIA e 74 con ictus mediante DWI all’ingresso, si dimostra come nei pazienti che avevano segni dimostrabili di ischemia cerebrale focale (41,3%) la recidiva di TIA o ictus durante il ricovero era del 19,4%: il reperto di infarto cerebrale in un TIA è dunque un altro predittore di recidiva.

Alla luce degli studi sopra-citati il TIA deve essere considerato come un’emergenza medica ed essere valutato sempre con urgenza e con attenzione alla stregua di una ”angina instabile” cerebrale.[7] Sulla base della storia, dell’esame obiettivo e di accertamenti diagnostici semplici quali la glicemia, l’ECG, la TC è possibile identificare i pazienti a maggior rischio ed intervenire con un ricovero o la programmazione di un follow-up ambulatoriale. Per i pazienti con TIA dirottati verso accertamenti di tipo ambulatoriale bisogna costruire un percorso veloce (“fast track”) affinchè accedano ad esami come l’eco-Doppler dei tronchi sovraaortici, la TC dell’encefalo, l’ECG e gli esami del sangue entro una o due settimane. Inoltre bisogna considerare che l’aterosclerosi è una malattia acuta su una malattia cronica che si comporta con fasi di quiescenza e riesacerbazioni e i pazienti con TIA vanno ripetutamente controllati poiché nel tempo il rischio si può modificare.

Sulla base di quanto sopra descritto sono stati effettuati diversi tentativi di ridefinire i TIA allo scopo di migliorare la riproducibilità diagnostica ed identificare i pazienti a maggior rischio.[7, 9, 10] Nella Tabella 5:II vengono elencati i vari fattori che classificano un paziente ad alto o basso rischio di ictus. La maggior parte delle realtà del nostro territorio nazionale non consentono percorsi veloci ambulatoriali, per cui il ricovero in ospedale diventa spesso una necessità dettata da motivi pratico-organizzativi, tuttavia la classificazione dei pazienti con TIA a maggior rischio è un elemento importante per la gestione di questi pazienti in situazioni di mancanza di posti letto negli ospedali e per favorire l’organizzazione di efficienti servizi sul territorio.

5.1.3 L'obiettività neurologica del TIA

Il rilievo di segni neurologici anche dopo 24 ore dall'esordio dei sintomi non esclude la diagnosi di TIA. Si ritiene infatti che l'esclusione di pazienti con segni neurologici aumenterebbe ulteriormente la variabilità diagnostica per la bassa riproducibilità di molti dei segni neurologici stessi.

5.1.4 Diagnosi differenziale dell'ictus

I processi occupanti spazio producono solitamente un deficit neurologico progressivo e non improvviso, tuttavia in alcune circostanze vi può essere un improvviso peggioramento che mima l’ictus o il TIA. Tali circostanze si possono verificare in caso di sanguinamento nell’ambito di una neoplasia o nel caso di risanguinamento acuto di un ematoma sottodurale cronico.

La diagnosi differenziale sul piano clinico non è tanto sulla base dei segni quanto sull’anamnesi di un peggioramento progressivo antecedente l’evento ictale.

L’emiparesi ipoglicemica è un evento raro caratterizzato da una certa instabilità dei sintomi ed in genere da una compromissione dello stato di coscienza sproporzionata rispetto al grado di emiparesi. I sintomi in genere regrediscono prontamente con la somministrazione di glucosata ev.

I deficit neurologici che accompagnano l’emicrania con aura sono di solito transitori (vedi diagnosi differenziale del TIA) tuttavia vi sono casi in cui i sintomi sono permanenti per un infarto cerebrale. In questo caso la diagnosi è essenzialmente patogenetica.

La Tabella 5:III elenca gli elementi utili alla diagnosi differenziale del TIA e dell’ictus.

5.2 Classificazione di ictus e TIA in sottotipi

5.2.1 Distinzione fra ictus ischemico ed ictus emorragico

L'esame clinico non è sufficientemente accurato per differenziare l'ictus ischemico da quello emorragico in modo assoluto. Per tale distinzione sono necessarie una TC o una RM.

5.2.2 Diagnosi di sede (criteri OCSP^[11])

Le sindromi lacunari identificano un insieme di segni e/o di sintomi legati a compromissione sensitiva e/o motoria più frequentemente correlate a lesioni causate dall'occlusione di una singola arteria perforante profonda. I pazienti con sindrome lacunare hanno una prognosi migliore degli altri ictus e meno frequentemente si associano al riscontro di fonti tromboemboliche. Si ritiene infatti che la lacuna, che esprime un concetto anatomopatologico entrato nell'uso per indicare un piccolo infarto profondo, si verifichi per lipoialinosi delle piccole arterie nei pazienti ipertesi. L'identificazione dell'ictus o del TIA lacunare quindi fornisce delle informazioni prognostiche e patogenetiche. La maggior parte delle lacune si verifica nel territorio delle arterie lenticolostriate e si ritiene siano spesso silenti. Altre in punti strategici come la capsula interna o il ponte producono deficit neurologici estesi.

I casi con disturbi di funzione corticale ed uno dei punti sopra considerati devono essere considerati POCS.

L’identificazione clinica di un territorio vascolare rappresenta il secondo passo nell’iter diagnostico clinico del TIA e dell’ictus ischemico. Tale momento clinico ha dei risvolti pratici importanti per quanto riguarda l’iter degli esami strumentali, la correlazione con le informazioni fornite dalle neuroimmagini e l’identificazione dei fattori patogenetici e prognostici. Nel caso dell’ictus emorragico, poiché l’emorragia non si distribuisce secondo un territorio vascolare specifico, non è effettuabile tale diagnosi clinica, tuttavia la diagnosi di sede con neuroimmagini è fondamentale per identificare le emorragie dei nuclei della base, più spesso a genesi ipertensiva, dalle emorragie lobari che possono richiedere accertamenti ulteriori per la possibilità di altre eziologie.

Inoltre nell'ambito della patologia dei grandi vasi è utile distinguere fra circolo posteriore e circolo anteriore perché solo nei pazienti con compromissione del circolo anteriore ha senso la ricerca di una stenosi carotidea sintomatica da proporre per l'intervento di TEA.

La diagnosi sindromica di TACS raffrontata alla TC si è dimostrata avere una buona sensibilità, specificità e predittività.[11]

5.2.3. Ictus minore (Minor Stroke)

Molto utilizzata è la soddivisione, nell’ambito degli episodi cerebrovascolari acuti focali, in TIA, ictus minore ("minor stroke"), ictus maggiore ("major stroke"). Il principale difetto di tale suddivisione risiede nel fatto che, mentre da un lato isola i TIA definendoli come episodi “ischemici” con sintomi completamente reversibili, dall’altro separa gli ictus “lievi” da quelli “gravi” indipendentemente dalla natura ischemica o emorragica della lesione, dalla sua eziologia e dalla sua sede. Occorre peraltro considerare che si tratta comunque di una suddivisione molto pratica, soprattutto al fine di separare i soggetti che sopravvivono ad un ictus con esiti nulli o comunque non gravemente invalidanti, rispetto a quelli che rimangono invece disabili. Ciò può servire negli studi farmacologici di prevenzione secondaria come criterio di inclusione/esclusione, ma anche come criterio classificativo delle eventuali recidive cerebrovascolari (lievi/gravi).

Per la identificazione dell’ictus minore, di solito in riferimento esclusivamente alla patologia ischemica, si sono utilizzati diversi criteri basati soprattutto sulla scala di dipendenza mRS ovvero su scale di “impairment” neurologico (soprattutto la NIHSS); in altri casi sono stati utilizzati criteri legati alle dimensioni della lesione.[5, 7, 12, 13] Il problema della definizione di ictus minore potrebbe necessitare di una miglior definizione clinica o strumentale.

5.2.4 Diagnosi di causa

La diagnosi di causa è probabilistica e può essere probabile o possibile.

Vi possono essere due diagnosi probabili se vengono riscontrati due criteri di uguale priorità.

Le cause note di ictus ischemico, riunite in tre gruppi in base alla loro frequenza, sono riportate in Tabella 5:IV. Una classificazione dei sottotipi di ictus ischemico, in rapporto al loro meccanismo eziopatogenetico (Tabella 5:V) è quella proposta, specie per lo svolgimento di studi multicentrici, dal Publication Committee dello studio Trial of ORG 10172 (danaparoid) in Acute Stroke Treatment (TOAST). L'accuratezza di tale classificazione è stata validata in uno studio prospettico dello stesso gruppo TOAST. [14] La definizione clinica iniziale dell'eziologia è stata confermata solo nel 62% dei casi sulla base della determinazione finale a tre mesi dall'evento acuto e dopo il completamento di tutte le indagini di laboratorio e strumentali. Ogni sottotipo può essere identificato come probabile o possibile a seconda del maggiore o minore grado di certezza della diagnosi, basato sul grado di concordanza per la stessa dei dati clinico-strumentali (Tabella 5:VI). La classificazione TOAST è stata recentemente sottoposta a critica, soprattutto per quanto riguarda il sottogruppo di "occlusione dei piccoli vasi", in quanto le lesioni lacunari vengono individuate come tali anche per la presenza di un fattore di rischio (l'ipertensione), il che comporta l'introduzione di un possibile errore sistematico.[15, 16, 17]

Una serie di criteri per la diagnosi probabilistica dell'ictus ischemico è stata proposta anche dal Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study.[18] Tale classificazione proposta ha una buona riproducibilità, tuttavia, essendo stata creata per un registro dell'ictus nel giovane, essa ha dato più enfasi alle alterazioni dell'emostasi (diagnosi ad elevata priorità) rispetto agli ictus lacunari (diagnosi a bassa priorità). Non a caso su questa categoria l'indice kappa risultava meno soddisfacente (kappa=0.31). Si segnala che altri autori danno maggior importanza agli ictus lacunari.[19]

I criteri di elevata priorità infatti includono le diagnosi di vasculopatia aterosclerotica, la vasculopatia non aterosclerotica, embolia cardiaca o transcardiaca, disordini ematologici/altro. Le categorie a bassa priorità sono l'ictus lacunare, l'ictus legato all'uso di contraccettivi orali, l'ictus emicranico, e le cause indeterminate (Tabella 5:VII). La diagnosi a bassa priorità non dovrebbe essere codificata come probabile quando è presente una diagnosi probabile o possibile ad alta priorità.

Una corretta identificazione della causa di ictus e TIA ha sia un significato sia per la ricerca che per la clinica (prognosi e terapia).

5.3 Emorragia subaracnoidea

Con il termine di emorragia subaracnoidea (ESA) ci si riferisce a quella condizione in cui si verifica la presenza di sangue nello spazio subaracnoideo. L'ESA spontanea (non traumatica) è dovuta nell'85% dei casi alla rottura di un aneurisma, nel 10% dei casi si tratta di un'ESA idiopatica, non aneurismatica, caratteristicamente a localizzazione perimesencefalica, e nel restante 5% di cause rare (per esempio dissecazione arteriosa, malformazioni artero-venose, fistole artero-venose durali).

5.3.1 Caratteristiche cliniche

L'emorragia subaracnoidea spontanea ha delle caratteristiche cliniche che permettono di sospettare la diagnosi che va poi sempre confermata con gli esami strumentali:

Cefalea

La cefalea nell'ESA si presenta con le seguenti caratteristiche: improvvisa (a "scoppio", o con acme in pochi secondi), intensa, mai sperimentata in precedenza, diffusa.

È presente nell'85%-100% dei casi di ESA, [20, 21, 22, 23] e in circa 1/3 dei pazienti è l'unico sintomo. [24, 25] Nel giro di minuti o ore tende a concentrarsi a livello occipitale e della nuca o del rachide man mano che il sangue cola lungo gli spazi subaracnoidei più bassi. Dura di solito 1-2 settimane ma in caso di piccole perdite ematiche poche ore. Si ritiene che nei casi di ESA aneurismatica si possano verificare degli episodi di cefalea improvvisa ("cefalee sentinella") causati da fissurazioni dell'aneurisma ("warning leak"). [26]

Vomito

Il vomito accompagna l'inizio della cefalea, a differenza dell'emicrania in cui il vomito si verifica dopo tempo che la cefalea è iniziata.

Rigidità nucale

Non è un segno precoce ma si verifica solitamente a 3-12 ore dall'esordio dell'ESA, indipendentemente dalla gravità.[27] Pertanto la sua assenza non esclude la diagnosi.

Fotofobia

È spesso presente per alcuni giorni, associata a facile irritabilità.

Perdita di coscienza

Si verifica in circa il 60% dei pazienti all'esordio o poco dopo l'esordio dell'ESA. La perdita di coscienza può essere dovuta alla cospicua quantità di sangue nello spazio subaracnoideo o a complicanze dell'ESA quali la dislocazione dell'encefalo per un ematoma, o l'idrocefalo acuto.

Crisi epilettiche

Si possono verificare all'esordio o successivamente per irritazione o danno della corteccia cerebrale. Circa il 10% dei pazienti con ESA ha crisi epilettiche in prima giornata, 1/3 a partire da 6 mesi dall'esordio.[20, 28, 29] Gli unici predittori indipendenti di crisi comiziali post-ESA sono l'evidenza di cospicuo sanguinamento nelle cisterne della base e il risanguinamento.[30]

Emorragia intraoculare

Si verifica in circa il 20% dei casi di ESA, anche non aneurismatiche e può essere una complicanza di qualsiasi emorragia intracerebrale. [31] Si ritiene che l'emorragia sia causata dall'ipertensione endocranica che si esercita sul nervo ottico, e di conseguenza sulla vena centrale della retina che vi passa attraverso, ostacolando il deflusso venoso dalla retina. L'ingorgo venoso che ne consegue può rompere le vene retiniche. Strie di sangue o emorragie a fiamma appaiono nello strato preretinico (subialoideo), di solito in prossimità del nervo ottico. A volte l'emorragia preretinica si estende al corpo vitreo (sindrome di Terson). Questa complicanza è un predittore prognostico negativo, essendo di solito associata a ESA di cospicua entità. [32]

Segni neurologici focali

Di solito nell'ESA acuta non si osservano segni neurologici focali; quando si verificano bisogna pensare alla presenza di un danno strutturale del parenchima cerebrale quale la presenza di una malformazione artero-venosa (MAV), di un aneurisma che comprime un nervo cranico o che ha sanguinato nell'ambito del parenchima cerebrale. Aneurismi giganti intracranici possono inoltre causare deficit focali prima di rompersi attraverso fenomeni tromboembolici. Un deficit classico di nervo cranico da ESA è quello dell'oculomotore (III nervo cranico) che si verifica frequentemente in caso di aneurismi all'origine dell'arteria comunicante posteriore dalla carotide interna e, meno frequentemente, da aneurismi della biforcazione carotidea, dell'arteria cerebrale posteriore, dell'apice dell'arteria basilare [33] e dall'arteria cerebellare superiore.[34] Una paresi del III nervo cranico si può verificare anche per la crescita di un aneurisma non rotto o diversi giorni dopo l'ESA per ischemia cerebrale tardiva. Nella maggior parte dei casi si osserva una midriasi fissa ma in alcuni pazienti la pupilla può essere risparmiata.[35, 36] Una paralisi del nervo abducente (VI nervo cranico) si può verificare come falso segno localizzatorio in corso di ipertensione endocranica ed è frequentemente bilaterale in fase acuta per compressione del nervo contro la rocca petrosa causata da un erniazione transtentoriale in basso del diencefalo. Occasionalmente aneurismi del circolo posteriore possono causare paresi del VI nervo cranico per compressione diretta.[37] La sindrome di Parinaud (miosi fissa, paresi dello sguardo verso il basso e della convergenza) è di solito espressione di un idrocefalo che dilatando l'acquedotto causa una disfunzione dell'area pretettale.[38] Non raramente da 4 a 12 giorni dalla rottura di un aneurisma si può osservare la comparsa di deficit neurologici per il verificarsi di un ischemia cerebrale secondaria. Di solito le manifestazioni cliniche di tale complicanza evolvono lentamente, nell'arco di alcune ore: in 1/4 dei pazienti l'ischemia causa un deficit focale, in un altro quarto un deterioramento della coscienza e nei restanti pazienti sono presenti entrambe la manifestazioni.[38]

Manifestazioni sistemiche

In fase acuta si possono verificare febbre, ipertensione arteriosa, albuminuria, glicosuria e modificazioni elettrocardiografiche. La febbre nei primi 2-3 giorni di solito non supera i 38,5 °C ma successivamente può superare i 39 °C.[39] Solitamente la frequenza cardiaca nella febbre causata da ESA rimane sproporzionatamente bassa rispetto alla febbre in corso di infezione.

Morte improvvisa

L'ESA è probabilmente l'unico tipo di ictus che può causare morte improvvisa. La morte improvvisa, nel giro di pochi minuti, si verifica in circa 15% dei pazienti con ESA.[40, 41] Si ritiene che possa essere causata da un improvviso aumento della pressione intracranica, da aritmia cardiaca o da edema polmonare.

5.4 Emorragia intracerebrale primaria

Si intende per emorragia intracerebrale primaria la condizione determinata dalla presenza di un'emorragia intracerebrale non traumatica.

Tale condizione distingue un tipo di ictus diverso da quello ischemico per incidenza (costituisce circa il 15% di tutti gli ictus), cause, prognosi, ricorrenza e risvolti terapeutici. Una volta stabilito che si tratta di un ictus il gold standard per la diagnosi differenziale fra ictus ischemico ed emorragico è rappresentato dalla TC o dalla RM dell'encefalo. Prima dell'avvento della TC erano stati effettuati dei tentativi di identificare con dei punteggi di tipo clinico l'ictus ischemico e quello emorragico, sulla base del fatto che l'ictus emorragico, causato da emorragie intracerebrali, emorragie endoventricolari ed emorragie subaracnoidee, era più frequentemente associato a obnubilamento del sensorio e cefalea. Con l'utilizzo della TC nella pratica clinica ci si rese poi conto che soprattutto le piccole emorragie sfuggivano a questi criteri e che la clinica non è sufficientemente accurata per distinguere un ictus ischemico da un'emorragia intracerebrale primaria.[42, 43]

Al fine di porre questa diagnosi differenziale, e ciò deve essere effettuato nel più breve tempo possibile per i risvolti terapeutici che ne conseguono, occorre una TC o una RM dell'encefalo.

L'emorragia cerebrale primaria rappresenta l'80% circa di tutte le emorragie cerebrale ed è causata dall'ipertensione arteriosa o dall'angiopatia amiloide.[44, 45]

L'angiopatia amiloide è responsabile di un terzo circa dei sanguinamenti cerebrali nelle persone anziane ed è caratterizzata da emorragie cerebrali a carattere ricorrente e con localizzazione lobare; si associa agli alleli e4 ed e2 dell'apolipoproteina E.[46]

5.5 Trombosi dei seni e delle vene cerebrali

La trombosi dei seni può essere causa di infarti cerebrali venosi ed è per tale motivo che anche questa patologia viene inclusa nelle linee guida sull'ictus. Si tratta di una patologia rara ma che viene diagnosticata più frequentemente dagli anni '80 in poi grazie alla diffusione di esami non invasivi come la RM, l'angio-MR e l'angio-TC (vedi § 5.6.4). Tale condizione può determinare un infarto cerebrale ischemico od emorragico, ipertensione endocranica o, molto raramente, emorragia subaracnoidea.[47, 48]

La trombosi dei seni non ha una presentazione clinica tipica ma ha un ampio spettro di possibili presentazioni che possono simulare altre patologie. La cefalea è il sintomo di presentazione nel 70%-90% dei casi; nel decorso o fin dall'inizio, possono verificarsi crisi comiziali, deficit focali, compromissione della coscienza, disturbi visivi e papilledema.

Le manifestazioni cliniche possono essere raggruppate in tre grandi categorie:[49, 50, 51]

La presentazione clinica dipende dalla sede e dall'estensione della trombosi. Trombosi limitate al seno sagittale superiore o al seno retto causano, prevalentemente, la sindrome da ipertensione endocranica isolata ma se la trombosi si estende alle vene corticali possono comparire deficit focali o crisi comiziali, in associazione ad infarti ischemici o emorragici. Trombosi del sistema venoso profondo si possono presentare con coma e decerebrazione ma, in casi più lievi, anche con sindrome amnesica e stato confusionale. La trombosi del seno cavernoso ha una presentazione peculiare con chemosi, esoftalmo e oftalmoplegia dolorosa ad esordio acuto, mentre è più rara la forma indolente con paralisi dei nervi oculari.

5.6 Metodologie diagnostiche

L'approccio strumentale e laboratoristico rappresenta il passo successivo a quello clinico nella gestione del TIA o dell'ictus ed è indirizzato dall'analisi dei dati clinico-anamnestici e dai reperti di laboratorio e strumentali emersi dalla diagnostica in fase acuta.

5.6.1 Esami ematochimici

L'esecuzione di esami ematochimici più approfonditi e specifici rispetto a quelli all'ingresso in ospedale permette l'individuazione, o la conferma in caso di alterazione dei parametri esaminati in fase acuta, di alcuni degli stati patologici ormai ben definiti come fattori di rischio, più o meno forti, di malattia cerebrovascolare, (diabete, dislipidemie, stati infettivo-infiammatori) nonché di eventuali altre patologie che possono rivestire un ruolo eziologico (collagenopatie, coagulopatie).

5.6.2 ECG Holter

Il monitoraggio ECG delle 24 ore secondo Holter dovrebbe essere limitato a quei pazienti in cui si sospetti la natura cardioembolica dell'ictus o del TIA in considerazione dei dati anamnestici, clinici e strumentali (p.e. storia recente di palpitazioni associata a reperti ECG di ingrandimento atriale sinistro).[52, 53, 54]

Il monitoraggio ECG può, inoltre, risultare dirimente qualora nel corso del work-up eziopatogenetico non sia emersa una causa definita dell'ictus o del TIA.[52, 53, 54]

Nei casi suddetti l'ECG Holter potrebbe rivelare la presenza di condizioni emboligene ricorrenti quali una fibrillazione atriale parossistica o una malattia del nodo del seno con episodi di bradi-tachicardia. Un esame secondo Holter può essere utile, inoltre, per evidenziare episodi di ischemia silente o per valutare l'equilibrio della bilancia simpato-vagale mediante l'analisi della variabilità RR e QT.

5.6.3 Ecocardiogramma transtoracico e transesofageo

Quando si verifica un ictus ischemico, uno dei principali intenti della valutazione diagnostica cardiologica è quello di identificare i pazienti che presentano un'affezione cardioembolica e che richiedono un'anticoagulazione cronica per la prevenzione secondaria, e quelli che invece presentano un'affezione non cardioembolica. Il riscontro di una sorgente cardioembolica non è sufficiente da solo per porre diagnosi di ictus cardioembolico, diagnosi che è comunque di tipo probabilistico. La Cerebral Embolism Task Force (1986, 1989), infatti, ha evidenziato come il 30% dei soggetti con ictus ischemico/TIA abbiano una sorgente potenziale di cardioembolismo e di questi il 30% hanno una concomitante malattia cardiovascolare.[55, 56] Nemmeno le caratteristiche cliniche quali sede della lesione ischemica, rapidità di insorgenza dell'ictus, segni neurologici e di neuroimmagini (p.e. iperdensità dell'arteria cerebrale media) possono orientare definitivamente la diagnosi in senso cardioembolico. Il gold-standard diagnostico sarebbe costituito dall'angiografia che, eseguita molto precocemente, può dimostrare un'occlusione embolica in assenza di lesioni aterosclerotiche. Tale indagine è però molto raramente praticabile, in considerazione del rischio. Il cardine della diagnosi clinica di ictus cardioembolico rimane quindi la presenza di una sorgente cardioembolica in un paziente con ictus non lacunare in assenza di malattia dei vasi cerebrali o di altra causa. Peraltro circa il 15% dei soggetti con un'affezione cardioembolica presenta stenosi carotidea ipsilaterale all'esame eco-Doppler carotideo e spesso è molto difficile determinare quale delle due condizioni patologiche sia responsabile dell'evento.

L'identificazione di una potenziale sorgente di cardioembolismo dipende dalla completezza dell'indagine diagnostica. In alcuni casi la diagnosi può essere posta sulla base dell'anamnesi per la presenza di fibrillazione atriale, infarto miocardico recente, o valvulopatia. Le tecniche per immagini cardiache possono essere utili nell'evidenziare potenziali sorgenti di emboli.

L'ecocardiografia transtoracica (ETT) non è sempre sufficiente nell'identificare affezioni cardioemboliche per la sua bassa sensibilità nel rilevare una possibile causa di embolizzazione (in particolare i trombi in atrio sinistro), soprattutto in pazienti senza alcun riscontro di sottostante malattia cardiaca.[57]

L'introduzione dell'ecocardiografia transesofagea (ETE) ha permesso di valutare con maggior sensibilità la struttura cardiaca e le possibili fonti di embolizzazione con sensibilità da 2 a 10 volte maggiore rispetto alla precedente metodica.[58, 59]
I maggiori svantaggi sono l'invasività, soprattutto negli anziani incapaci di tollerare la procedura, e la necessità di sedazione.

L'ETE è più sensibile della ETT particolarmente per l'identificazione di anomalie del setto interatriale, trombi dell'auricola associati a fibrillazione atriale (FA) e vegetazioni della valvola mitralica (Tabella 5:VIII). Circa il 20% dei soggetti con ictus ischemico presentano una o più sorgenti cardioemboliche minori non evidenziate con l'ETT. Non sono state ancora completamente chiarite le indicazioni all'esecuzione di ETT o ETE nei soggetti con TIA o ictus ischemico. Nei soggetti senza evidenza clinica di malattia cardiaca, l'ETT identifica una sorgente maggiore di cardioembolismo in meno del 3% dei casi. A tale proposito la American Society of Echocardiography e l'American Heart Association Committee on the Use of Echocardiography hanno raccomandato l'uso di ETT di routine nella valutazione di pazienti con ictus ischemico solo in caso di riscontro clinico di malattia cardiaca.[60] Nei pazienti al di sotto di 45 anni, un gruppo in cui l'aterotrombosi dei tronchi epiaortici è meno prevalente e l'ictus cardioembolico è più probabile, può essere indicata l'ETE. Tali indicazioni sono state sostanzialmente riconfermate dalle linee guida dell'American College of Cardiology/American Heart Association Task Force sulle "Indicazioni all'ecocardiografia nei pazienti con eventi neurologici od altre manifestazioni di occlusione vascolare".[61]

Sono stati proposti anche numerosi algoritmi per l'utilizzazione dell'ecocardiografia nella valutazione dei pazienti con TIA o ictus ischemico.[62] La Figura 5-1 illustra uno di questi algoritmi diagnostici.[62] Nessuno di tali algoritmi risulta peraltro validato in studi di gestione dei pazienti.

L'ETE è più sensibile dell'ETT per l'identificazione di potenziali fonti cardiache emboligene nei pazienti con TIA o ictus. Se una fonte cardiaca emboligena è svelata dall'ETT i costi addizionali e il disagio per il paziente dell'ETE non risultano giustificati. Al contrario soltanto l'ETE è in grado di identificare trombi ed ecocontrasto spontaneo in atrio e auricola sinistra, aneurisma del setto interatriale e placche aortiche.

La reale utilità dell'ETE nei pazienti con ischemia cerebrale non è completamente chiarita. In particolare spesso non è chiaro se il reperto ETE rappresenta la causa reale dell'ictus/TIA e se la gestione del paziente debba essere modificata in funzione dei risultati dell'ETE. In molti casi nello stesso paziente sono presenti fonti emboligene multiple cardiache ed extracardiache. Inoltre le implicazioni terapeutiche di molti reperti ETE, quale il forame ovale pervio, non sono oggi completamente definite.

Sono necessari studi prospettici di maggiore ampiezza per definire con precisione il ruolo dell'ETE nella gestione di pazienti con ischemia cerebrale. Allo stato attuale l'ETE va riservato ai pazienti più giovani con ictus/TIA di eziologia non spiegata.

Un'analisi economica di costo/efficacia ha dimostrato che l'ETE senza ETT preliminare è l'approccio maggiormente cost-effective nei pazienti con ictus di eziologia non spiegata.[63]

Le linee guida American College of Cardiology - American Heart Association pubblicate nel 1997 pongono tre indicazioni di classe I (condizioni per le quali esiste evidenza e/o accordo generale che una determinata procedura o trattamento sia utile ed efficace) per l'esecuzione dell'ETE nei pazienti con eventi cerebrovascolari:

1. pazienti più giovani (≤45 anni);
2. pazienti più anziani (>45 anni) senza evidenza di malattia cardiovascolare o altre eziologie evidenti;
3. pazienti per i quali una decisione terapeutica (terapia anticoagulante orale ecc) è dipendente dai risultati dell'ecocardiografia.

L'ETE non è pertanto necessario nella valutazione di tutti i pazienti con TIA o ictus. Le situazioni nelle quali è più probabile che l'ETE possa portare un contributo informativo rilevante sono le seguenti:[64]

1. pazienti più giovani (≤45 o anche ≤55 anni) senza storia di malattia cerebrovascolare o altre cause evidenti dell'ischemia cerebrale;
2. eventi embolici recidivanti;
3. condizioni nelle quali vi sarebbe indicazione per la terapia anticoagulante orale (p.e. FA in pazienti molto anziani) ma esiste un considerevole rischio emorragico;
4. presenza di protesi valvolari;
5. sospetta endocardite infettiva.

5.6.4 Diagnostica neuroradiologica

La diagnosi neuroradiologica della patologia cerebrovascolare è divenuta con il tempo sempre più complessa, soprattutto con l’introduzione di nuove tecniche radiologiche che hanno migliorato le possibilità di studi morfologici e funzionali dell’encefalo e dei vasi cerebrali extra ed intracranici.

Le metodiche attualmente a disposizione sono rappresentate dalla Tomografia Computerizzata (TC), dalla Risonanza Magnetica (RM), dall’angio-TC, dall’angio-RM, e dall’angiografia cerebrale, associate alle metodiche della medicina nucleare. Il loro utilizzo permette una diagnosi precoce di ictus cerebrale ischemico od emorragico, come pure una diagnosi differenziale con i quadri clinici di TIA e di tutte quelle patologie aventi caratteristiche cliniche simili ma eziologia diversa rispetto alla patologia cerebrovascolare come emicrania, epilessia, neoplasie, ematomi e malformazioni vascolari.

L’iter diagnostico, oltre a dare informazioni sulla natura della lesione responsabile della sintomatologia clinica, permette di monitorare nel tempo la condizione patologica (fase acuta, subacuta e cronica) in base alle caratteristiche densitometriche e/o di intensità del segnale.

Nell’ambito delle patologie vascolari ischemiche, la chiave moderna per una migliore comprensione dell’iter diagnostico da adottare è quella di considerare il tessuto ipoperfuso suddiviso in due compartimenti:

1. tessuto con marcata riduzione del flusso cerebrale e del volume di sangue (core dell’infarto) con danno tendenzialmente irreversibile;
2. tessuto con riduzione meno marcata del flusso cerebrale, con volume più o meno normale e con danno potenzialmente reversibile (penombra ischemica).[65, 66, 67].

Numerosi studi hanno stabilito l’importanza clinica della reversibiltà della penombra ischemica, mostrando una chiara associazione tra il volume ematico e i punteggi neurologici.[68, 69, 70, 71, 72] A tutt’oggi, la reale portata di questo concetto non è ancora trasferita nella routine clinico-radiologica, nonostante sia in grado di dare informazioni sulla porzione di tessuto con danno potenzialmente reversibile e/o recuperabile con la terapia trombolitica.[73]

5.6.4.1 Tomografia computerizzata (TC)

Mentre in passato la TC risultava essere l’esame di prima scelta in condizioni di urgenza per la diagnosi di un infarto cerebrale, attualmente, essa ha oggi perduto questa esclusiva grazie all’introduzione di nuove tecniche di RM quali le sequenze in diffusione-perfusione (DWI-PWI) che forniscono maggiori informazioni in una fase molto precoce dell’ictus ischemico (meno di un’ora dall’esordio), fase più difficile da interpretare nelle immagini tomodensitometriche, soprattutto in presenza di un TIA.

La TC rimane comunque un esame importante per la intrinseca rapidità di esecuzione, soprattutto in pazienti non collaboranti e per la capacità di mostrare, tempestivamente e senza errore, le caratteristiche necessarie per porre una diagnosi differenziale tra ictus ischemico ed emorragia (Figura 5-2), nonostante anche la RM, con adeguate sequenze, in particolare le FFE (Fast Field Echo), possa essere egualmente sensibile nel determinare la componente emorragica.[74, 75, 76]

I reperti apprezzabili con la TC variano a seconda della progressione temporale della lesione ischemica, comprendendo diverse fasi (Figura 5-3), nel corso delle quali si aggiungono tutti quei segni radiologici indiretti utili ai fini prognostici, come l’effetto massa, il segno dell’arteria cerebrale media iperdensa e l’eventuale presenza di infarcimento emorragico in fase subacuta.

Le tre caratteristiche fondamentali della fase acuta sono rappresentate da:

1. ipodensità precoce che interessa un territorio di distribuzione arteriosa
2. spianamento dei solchi cerebrali
3. iperdensità dell’arteria cerebrale media.

A distanza di 24-48 ore si assiste alla comparsa di una tenue ipodensità nella sede dell’ischemia che diventa sempre più evidente e generalmente definita nell’arco di alcuni giorni. In questa fase la somministrazione del mezzo di contrasto iodato non modifica il quadro potendo risultare talvolta dannosa.

A distanza di alcuni giorni e comunque nell’arco di 4 settimane (fase subacuta) si assiste ad una serie di modificazioni tomodensitometriche che portano ad una netta definizione dell’area ischemica che apparirà sempre più ipodensa rispetto al parenchima circostante con una fase transitoria, che compare generalmente alla terza settimana, durante la quale si assiste ad un effetto paradosso detto "effetto nebbia", per effetto del quale la lesione tende a scomparire. In questa fase la somministrazione di mezzo di contrasto è utile nella diagnosi differenziale con altre patologie e permette di documentare un potenziamento, generalmente di tipo "girale", in un’area apparentemente normale, indice di sofferenza ischemica.

Sempre nella fase subacuta e generalmente nella prima settimana dall’esordio clinico, è possibile il verificarsi, nel 50% circa dei casi, di una trasformazione emorragica dell’area ischemica legata alla rivascolarizzazione spontanea e/o provocata dalla terapia causata dal ritorno del flusso ematico in un’area di sofferenza del tessuto cerebrale con alterazione della barriera emato-encefalica.

Attualmente il ricorso ad un iter diagnostico articolato in valutazione clinica e TC da sole, anche se impiegato nei principali studi clinico-strumentali, non fornisce comunque tutte le informazioni necessarie ad intraprendere un’adeguata terapia nella fase ischemica acuta, specie per quanto riguarda la penombra ischemica.[77]

5.6.4.2 Angio-TC

La tecnica Angio-TC è utilizzata per valutare la pervietà vasale intra ed extracranica. L’impiego di questa metodica è comunque limitato a casi selezionati, in quanto, oltre a basarsi sull’impiego di radiazioni ionizzanti, si esegue impiegando una dose rilevante di mezzo di contrasto iodato, come già detto, potenzialmente dannoso per il parenchima cerebrale, soprattutto nella fase acuta. L’esame è particolarmente indicato per la valutazione della parete arteriosa, delle calcificazioni parietali oltre che per valutare il grado di stenosi (Figura 5-5) ed è generalmente impiegato in fase subacuto-cronica in previsione di un trattamento chirurgico tradizionale e/o intravascolare quando, esami non invasivi non siano stati in grado di fornire dati esaustivi.

5.6.4.3 Risonanza Magnetica (RM)

La RM ha acquisito sempre più importanza in questi ultimi anni anche grazie all’introduzione delle nuove tecniche avanzate. Continua ad avere limiti intrinseci rappresentati dagli elevati costi di manutenzione delle apparecchiature, dalla difficoltà di esecuzione in pazienti non collaboranti, dalle controindicazioni di carattere generale come pace-maker ed elementi metallici intra-corporei.

Attualmente la valutazione del paziente con ictus ischemico acuto, mediante RM, si effettua con le immagini in diffusione (diffusion-weighted imaging, DWI) e in perfusione (perfusion-weighted imaging, PWI).

La DWI è una tecnica altamente sensibile ai movimenti Browniani di traslazione delle molecole d’acqua su piccole distanze. Essa permette di documentare in pochi minuti un’area di alterato segnale nel contesto del parenchima cerebrale, legata ad una restrizione del movimento delle molecole stesse, indice di sofferenza e rappresentativa del core del tessuto ischemico,[78, 79, 80, 81, 82] talvolta ancor prima che il danno diventi evidente nelle immagini convenzionali.[83, 84] Queste ultime comunque mantengono la loro importanza diagnostica nel monitoraggio nel tempo della lesione ischemica e nella diagnosi differenziale con gli infarcimenti emorragici nel contesto della stessa lesione come illustrato nei paragrafi precedenti. Entro 6 ore dalla sintomatologia ictale la DWI mostra una sensibilità del 95% ed una specificità di circa il 100%.[84]

La tecnica PWI identifica invece lo studio attraverso il quale è possibile rilevare la riduzione del flusso cerebrale regionale, secondaria all’occlusione arteriosa. La combinazione della stessa con la DWI, può definire il core della lesione ischemica (DWI) e la zona di penombra ischemica (PWI) con basso flusso cerebrale (Figura 5-6). Tuttavia, la mancanza di standardizzazione delle tecniche in DWI e PWI rappresenta un problema, soprattutto in relazione al reale significato da attribuire alle stesse in previsione della decisione di effettuare la trombolisi.[85]

La questione è attualmente dibattuta anche nei TIA, nei quali è possibile riscontrare alterazioni in DWI già indicative di danno.[86, 87]

Per quanto riguarda la RM convenzionale, essa continua ad avere un impiego specifico soprattutto per il monitoraggio nel tempo della lesione ischemica. Nella fase iperacuta, entro le prime 6 ore, la RM convenzionale risulta essere normale oppure può mostrare un’alterazione di segnale del lume del vaso arterioso interessato con scomparsa del vuoto di segnale endoluminale (flow void) nelle sequenze T2 pesate, associata a segni indiretti di lesione cerebrale (rigonfiamento dei giri corticali, scomparsa dei solchi e perdita dell’interfaccia grigia-bianca) nelle sequenze T1 pesate. Dopo la somministrazione del mezzo di contrasto paramagnetico, considerato minimamente dannoso, si assiste al potenziamento intravascolare (75% dei casi), che non interessa il tessuto cerebrale. Nella fase acuta, a 6-48 ore dall’evento, è possibile rilevare un’area di alterato segnale, iperintensa nelle sequenze T2 pesate e, dopo contrasto, si può osservare un potenziamento dei vasi arteriosi (75% dei casi). Le variazioni del segnale RM continuano anche nella successiva fase subacuta (3 giorni - 4 settimane), nella quale è possibile documentare un aumento dell’iperintensità nelle sequenze T2 pesate con aumento dei segni indiretti di lesione (edema ed effetto massa) fino alla seconda settimana, per poi attenuarsi fino a scomparire (fogging effect, effetto nebbia), come osservato nei reperti TC. L’eventuale presenza di infarcimento emorragico è visibile come disomogeneità in T2 con tecnica FFE, anche se la TC, come precedentemente descritto, ha un ruolo prioritario nella valutazione della presenza di sangue. Dopo contrasto, si può osservare un potenziamento tissutale. Infine, in fase cronica (ad oltre 1 mese dall’insulto ischemico) si possono reperire le alterazioni di segnale che conseguono al danno con cavitazione cistica o porencefalia dei focolai malacici, ipointensi in T1. Le componenti gliotiche appaiono iperintense nelle sequenze T2 pesate. Sono inoltre evidenti i segni della degenerazione walleriana nei diversi stadi ed i segni di atrofia focale con ampliamento degli spazi subaracnoidei e generalmente non si osserva potenziamento patologico dopo contrasto.

L’alta sensibilità della RM nel rilevare lesioni T2 iperintense e la bassa specificità delle lesioni della sostanza bianca risultano in una scarsa correlazione tra reperti RM e manifestazioni cliniche e neuropatologiche. In particolare, l’avvento della RM ha evidenziato una serie di alterazioni focali della sostanza bianca, soprattutto nella popolazione di età più avanzata e con fattori di rischio per malattie cerebro-vascolari, il cui significato clinico non è ancora del tutto chiaro.

In una grande popolazione di 3·301 soggetti di età superiore ai 65 anni, senza alcuna storia di ictus o TIA, solo il 4,4% dei soggetti non presentava alcuna anomalia di intensità della sostanza bianca alla RM.[88]

Le alterazioni di segnale della sostanza bianca periventricolare, sotto forma di iperintensità nelle sequenze a TR lungo, rientrano nel quadro della leucoaraiosi.[89] La leucoaraiosi sembra dovuta ad arteriolosclerosi dei rami che irrorano la sostanza bianca sottocorticale. La rarefazione mielinica tipica della leucoaraiosi è stata interpretata come il risultato di una ischemia non sufficientemente grave da provocare un infarto massivo, ma in grado di produrre un infarto incompleto.[90] La leucoaraiosi non è un reperto specifico, anche se viene osservato con maggiore frequenza nei soggetti anziani, con fattori di rischio per malattie cerebro-vascolari, in particolare l’ipertensione.

Nei pazienti con pregressi TIA e/o ictus, la RM permette l’identificazione e una quantificazione dettagliata delle lesioni responsabili della sintomatologia clinica, e di eventuali lesioni pregresse che sono passate inosservate dal punto di vista clinico (infarti silenti).[91]

La RM presenta vantaggi rispetto alla TC, dovuti sostanzialmente a:

1. maggiore potere di risoluzione spaziale, con conseguente migliore identificazione di infarti lacunari;
2. migliore visualizzazione delle strutture della fossa cranica posteriore, che alla TC possono presentare artefatti, con conseguente maggiore capacità di visualizzare lesioni del tronco;
3. migliore localizzazione topografica della lesione, grazie alla possibilità di acquisire immagini orientata nei tre piani dello spazio;
4. identificazione di lesioni recenti in un quadro di tipo multinfartuale, grazie all’uso di sequenze pesate in diffusione; 5. possibilità di discriminare la genesi di una lesione pregressa, ipodensa alla TC, tra esito di ischemia o di emorragia, grazie all’uso di sequenze sensibili ai prodotti di degradazione dell’emoglobina.

5.6.4.4 Angio-RM

L’angio-RM è una metodica non invasiva che permette lo studio dei vasi intra ed extracranici. L’angio-RM intracranica completa le informazioni ottenute con la RM, precisando la sede e l’entità dell’occlusione vasale (Figura 5-7), utilizzando sequenze denominate "a tempo di volo" (time-of-flight, TOF). Come tutte le metodiche, presenta anche dei limiti quali il tempo di acquisizione delle immagini, la modesta risoluzione spaziale delle diramazioni anteriori di II e III ordine, la rappresentazione non ottimale vascolare nei pazienti anziani ed i falsi positivi in caso di turbolenze di flusso.

L’Angio-RM dei tronchi epiaortici è generalmente eseguita con la tecnica definita a bolo di contrasto mediante l’iniezione endovenosa rapida di limitate quantità di mezzo di contrasto paramagnetico (Figura 5-8).

5.6.4.5 Angiografia convenzionale

Le indicazioni all’esecuzione di uno studio angiografico in un soggetto affetto da ischemia cerebrale si sono modificate in questi ultimi anni in seguito allo sviluppo della TC, della RM e dell’ecocolor-Doppler carotideo.

La possibilità di ottenere immagini morfologiche sia dei tronchi epiaortici che del circolo intracranico mediante angio-TC ed angio-RM, di caratterizzare ecograficamente la placca ateromasica, di effettuare studi RM di perfusione e diffusione del parenchima cerebrale consentono di ottenere in modo non invasivo un valido inquadramento del paziente con segni di ischemia cerebrale pregressa.[92, 93, 94, 95]

Tuttavia, la metodica angiografica, per il suo alto potere di risoluzione, per la capacità di evidenziare e studiare tutti i territori vascolari cerebrali e di fornire informazioni emodinamiche sui tempi di circolo cerebrale, può anche rappresentare un riferimento per una valutazione morfologica e funzionale del circolo intracranico, soprattutto in fase pre-operatoria oltre che in tutte quelle condizioni in cui le metodiche non invasive abbiano dato risultati incompleti o discordanti.

L’esame angiografico è in grado di individuare le alterazioni dei vasi (placca ateromasica ulcerata, stenosi vascolare, dissezione, etc) e le relative conseguenze emodinamiche attraverso la valutazione dei circoli collaterali di compenso.[96, 97]

In particolare l’indagine angiografica appare indicata quando:[98, 99]

L’esame angiografico, comunemente eseguito per cateterismo arterioso femorale, comporta un rischio di complicanze neurologiche minori (che regrediscono entro 72 ore) nel 2% dei pazienti e di complicanze neurologiche maggiori (durata maggiore di 72 ore) nello 0,1% dei pazienti. Complicanze fatali sono state riportate nello 0,03% dei casi.[100] Complicanze locali (ematomi in sede di puntura) si osservano nello 0,1%-0,5% dei casi.

5.6.4.5.2 Semeiotica angiografica

La stenosi vascolare

Il grado di stenosi vascolare ed il relativo significato emodinamico sono abitualmente valutati secondo il criterio NASCET, che stabilisce un rapporto tra le immagini ottenute all’angiografia ed il reale grado di stenosi con relativa funzionalità emodinamica dei circoli di compenso (Figura 5-9) sia per la singola lesione che per lesioni tandem (intra ed extracranica).

Ulcerazione della placca

Le caratteristiche morfo-strutturali della placca ateromasica a livello della biforcazione carotidea sono valutate con l’ecotomografia carotidea che risulta, a tal fine, superiore ai reperti ottenuti con l’esame angiografico nel quale la lesione ateromasica si evidenzia esclusivamente come difetto di riempimento endoluminale.[101, 102]

Placche ateromasiche ulcerate, identificabili come nicchie sul profilo dell'arteria o come fini irregolarità parietali, sono riscontrabili nel 30% degli esami eseguiti con iniezione di mezzo di contrasto a livello dell'arco aortico e le sole riprese radiografiche sui tronchi epiaortici, mentre sono evidenziate nel 70% dei casi se l'esame è effettuato mediante studio selettivo delle arterie carotidi facendo ricorso a diverse proiezioni.

Trombi localizzati su placche ateromasiche sono difficilmente riconoscibili alla angiografia come difetti endoluminali di riempimento a superficie liscia.

Circolo collaterale cerebrale

L'aspetto angiografico di un infarto cerebrale è classicamente descritto come area avascolare in corrispondenza di una occlusione di arterie corticali evidenziata come brusca interruzione del loro decorso. Talvolta il vaso occluso rimane riempito di contrasto con aspetto assottigliato a coda di topo, e l'area avascolare risulta ridotta dalla attivazione di circoli collaterali. In questi casi la diagnosi di infarto cerebrale risulta affidata all'analisi dei tempi di circolo cerebrale ed alla sincronia delle fasi angiografiche in tutti i territori corticali.[104] Perfusione di lusso con visualizzazione precoce di vene di scarico e comparsa di un blush capillare sono presenti nell'8% dei pazienti con infarto cerebrale. Talvolta rappresentano i soli segni osservabili angiograficamente 1-17 giorni dopo l'evento ischemico.

Infarti venosi

Gli infarti venosi si distinguono dagli infarti su base arteriosa per la differente localizzazione, in quanto non ricalcano mai un territorio di distribuzione arteriosa. Inoltre presentano frequentemente emorragie nel loro contesto, specialmente nella sostanza bianca o alla giunzione tra bianca e grigia. Può mancare, sulle immagini di RM convenzionale, il segnale di vuoto a carico di un seno venoso, segno indiretto di trombosi vasale. Nel sospetto di un infarto venoso, è sempre indicata un angio-RM con tecnica 3D a contrasto di fase, che spesso permette di visualizzare direttamente l’ostruzione venosa. Nel caso di trombosi del seno longitudinale superiore, coesiste spesso turgore delle vene superficiali per ostacolo al deflusso.

L’immagine (RM dell'encefalo con contrasto ed immagini pesate in T1) documenta un mancato potenziamento del seno sagittale superiore da occlusione trombotica con aspetto a delta (“delta sign”; Figura 5-11) legato al potenziamento delle sue pareti.

Emorragie cerebrali

Per quanto riguarda le emorragie cerebrali, bisogna ricordare che il prodotto finale di degradazione dell’emoglobina, l’emosiderina, rimane per un tempo indefinito nel tessuto, per cui risulta un marker stabile di pregressa emorragia. A parte la fase acuta, che verrà trattata in altra sede, nella sede del sanguinamento, dopo alcuni giorni, si avrà la presenza di metaemoglobina intracellulare (iperintensa in T1, ipointensa in T2) e dopo 1-2 settimane di metaemoglobina extracellulare (iperintensa sia in T1 che in T2). Nella fase cronica, la presenza di emosiderina determinerà la classica riduzione di segnale nelle immagini T2 pesate, particolarmente evidente con la tecnica gradient echo.[105]

La RM è inoltre in grado di evidenziare la presenza di microsanguinamenti asintomatici, che sembrano ritrovarsi con maggiore frequenza in pazienti con emorragia intraparenchimale o infarti lacunari che in pazienti con infarti cardioembolici o aterotrombotici e nei controlli. I microsanguinamenti potrebbero essere una spia di una patologia delle piccole arterie e rappresentare un maggior rischio di emorragia, ma tale ipotesi deve ancora essere provata da livelli di evidenza adeguati. [106]

Nel caso di emorragia subaracnoidea, in fase subacuta è possibile vedere i residui del sanguinamento mediante la tecnica FLAIR, perché il segnale del liquor ricco in proteine non viene soppresso come normalmente. In fase cronica, possono essere visualizzati eventuali esiti, come con la TC.

Un altro vantaggio della RM è rappresentato dalla possibilità di studiare, anche durante la stessa sessione di esame, i vasi epiaortici tramite angio-RM con iniezione rapida di mezzo di contrasto che, rispetto alla tecnica angio-RM tradizionale 2D tempo di volo, offre una migliore visualizzazione dei vasi. La RM di perfusione, inoltre, può documentare la presenza di eventuali alterazioni emodinamiche, come aumento del volume ematico e del tempo di transito, indicative di una ridotta riserva di perfusione, conseguenza della patologia carotidea.

Lesioni non dovute ad aterosclerosi

Vengono raggruppate alterazioni non aterosclerotiche che possono interessare le arterie cervicali nel quadro di una malattia sistemica (collagenopatie vascolari) ed essere espressione di fenomeni vasculitici che interessano principalmente le arterie intracraniche (poliarterite nodosa o lupus eritematoso sistemico) o primariamente le arterie extracraniche (arterite granulomatosa della carotide esterna, malattia di Takayasu) aventi tutte come comune denominatore una risposta autoimmune.[100]

La diagnosi angiografica delle vasculopatie non aterosclerotiche è difficile e risulta essenzialmente basata su quadri clinico-laboratoristici o su esame bioptico.

Angiograficamente i reperti, basati su fenomeni di infiltrazione infiammatoria della parete arteriosa con restringimento di calibro del lume vascolare, sono aspecifici potendo simulare il vasospasmo periferico post emorragico o l’angiosclerosi corticale. Nei casi più tipici viene osservata la presenza di irregolarità segmentarie plurifocali di calibro delle arterie corticali associate ad occlusione arteriosa distale con fenomeni locali di perfusione di lusso in quadro complessivo di “albero vascolare potato”.[107]

Fenomeni di embolia batterica si possono accompagnare a formazione di aneurismi micotici periferici.

Quadri angiografici caratteristici anche se non patognomonici si osservano nella malattia moyamoya e nella sindrome di Takayasu.[107]

Malattia moyamoya

Gli elementi su cui basare la diagnosi della malattia moyamoya sono:

Sindrome di Takayasu

La sindrome di Takayasu manifesta predominanza femminile, età 15-40 anni, interessamento dell'arco aortico e delle arterie epiaortiche. La lesione vascolare è caratterizzata da ispessimento intimale, fibrosi della tunica media ed avventizia secondarie a un processo infiammatorio cronico interessante tutta la parete arteriosa, che porta a restringimento del lume e trombosi con segni di insufficienza cerebrovascolare o infarto, assenza dei polsi periferici. Angiograficamente si evidenzia con un quadro di stenosi sub-occlusiva interessante lunghi tratti dei tronchi epiaortici a partenza dall'arco.[108]

Fibrodisplasia muscolare

Aspetti clinici:
le manifestazioni più frequenti associate al riscontro angiografico di fibrodisplasia sono sindromi emorragiche cerebro-meningee ed ischemiche (TIA, ictus).

5.6.4.6 Angiografia nell'emorragia subaracnoidea

L'esecuzione di uno studio angiografico in un paziente affetto da emorragia subaracnoidea è necessario rappresentando questa metodica di indagine strumentale ancora oggi il "gold standard" della diagnostica neuroradiologica volta ad evidenziare la ricerca di malformazioni vascolari causa dell'evento emorragico intracranico.[110]

Il ruolo di esame angiografico quale metodica di elezione nello studio degli aneurismi subaracnoidei e delle malformazioni arterovenose cerebrali non risulta infatti modificato, allo stato attuale dell'arte, dallo sviluppo delle metodiche non invasive di angio-TC e di angio-RM che sono da considerarsi ancora oggi complementari all'angiografia cerebrale (eseguita per cateterismo selettivo delle arterie cerebro-afferenti).[111, 112, 113, 114, 115]

5.6.5 Elettroencefalogramma

L'elettroencefalografia rappresenta nella patologia cerebrovascolare un momento diagnostico che trova la sua indicazione in fasi diverse della malattia ed in considerazione di variabili di ordine fisiopatogenetico, clinico e prognostico. L'orientamento generale e più specificamente quello che è emerso finora dalle linee guida in letteratura indica lo studio EEG come indagine non di uso routinario, ma che diventa indispensabile in presenza di determinati elementi di carattere clinico.

Le alterazioni dei tracciati EEG riscontrabili in corso di patologie cerebrovascolari variano in rapporto alla sede e all'entità della lesione cerebrale prodotta, indipendentemente dalla sua natura embolica, trombotica o emorragica. L'interruzione totale del flusso ematico ad una determinata zona cerebrale induce costantemente e immediatamente modificazioni dell'attività elettroencefalografica, mentre lesioni vascolari non complete possono essere a lungo elettrograficamente silenti.[120]

In diagnostica differenziale lo studio EEG è indicato, sia nel TIA sia nell'ictus, quando si sospetti la natura epilettica del disturbo focale in esame. Tale sospetto origina dall'analisi dei dati clinico-anamnestici del caso.[52]

Nell'ictus, l'EEG può essere indicato qualora la sua insorgenza dia luogo a manifestazioni epilettiche che possono variare dal singolo episodio comiziale fino allo stato di male epilettico.[52]

L'ictus, infatti, di per sé rappresenta una delle cause principali di epilessia nell'età adulta e la principale negli anziani.[121, 122, 123, 124]

La frequenza di complicanze epilettiche in corso di ictus varia in letteratura tra il 4,3% ed il 42,8%, a seconda dei diversi disegni di studio adottati.[125, 126, 127, 128] Tale rischio è maggiore nei casi di emorragia cerebrale con coivolgimento corticale e di infarto cerebrale di grandi dimensioni con interessamento corticale, mentre le lesioni emisferiche profonde o sottotentoriali difficilmente determinano fenomeni epilettici.[123, 126, 129, 130, 131]

Viene inoltre riportata una maggiore incidenza di attacchi epilettici post-ischemici negli ictus di natura embolica rispetto a quella trombotica.[123, 129, 132, 133]

Sulla base del profilo temporale si identificano due gruppi di crisi a seconda che il loro esordio avvenga nella fase acuta dell'ictus, entro le prime due settimane per diversi autori;[128, 130, 134, 135], entro le prime tre settimane per Horner et al.[133] oppure tardivamente, anche dopo mesi o anni.

Numerosi dati di letteratura, specialmente recente, hanno evidenziato una relazione tra il quadro EEG nella fase acuta dell'ictus e prognosi in termini sia di disabilità che di mortalità.

La presenza, infatti, di alterazioni elettroencefalografiche è risultata essere una delle variabili prognostiche indipendenti correlate alla disabilità e mortalità a 30 giorni, in uno studio condotto su 351 pazienti consecutivi esaminati entro 48 ore dall'insorgenza di un primo ictus.[136]

Anche Cillessen et al. avevano precedentemente mostrato il ruolo predittivo delle alterazioni EEG sul recupero funzionale di pazienti con handicap grave (Rankin 4 o 5) nella fase acuta dell'ictus.[120]

L'assenza nei tracciati di attività lente con nessuna o solo lieve riduzione della frequenza del ritmo alfa e/o mu viene considerata un indice prognostico positivo. Lo stesso vale per il riscontro di segni di ischemia superficiale ma limitata, quali l'attività theta e/o delta intermittente dal lato infartuato, associata ad una lieve asimmetria dell'attività di fondo.

Valore prognostico negativo riveste, invece, la presenza di attività delta polimorfa, continua e prevalente o la depressione del ritmo alfa e/o beta sull'emisfero colpito.

La consistenza di tali osservazioni, inoltre, supporta l'ipotesi secondo la quale l'esame EEG, in quanto indagine funzionale, fornisce indicazioni sul grado di compromissione del tessuto ischemico e quindi sul suo potenziale recupero in termini di evoluzione favorevole dell'area di penombra ischemica. In base a queste considerazioni lo studio EEG in pazienti con ictus in fase acuta può essere eseguito per un migliore inquadramento prognostico ai fini della pianificazione riabilitativa.

5.6.6 Diagnostica neurosonologica

La diagnostica neurosonologica consente uno studio completo e non invasivo del distretto arterioso extra ed intracranico con caratteristiche di affidabilità, riproducibilità, elevata risoluzione temporale, rapidità di esecuzione e bassi costi. Queste caratteristiche ne fanno la metodica diagnostica ideale per uno studio di screening e di follow-up, ma anche uno strumento di valutazione "al letto" del paziente cerebro-vascolare acuto, con possibilità sia di monitoraggio continuativo sia di studi seriati a cadenza ravvicinata.

5.6.6.1 Distretto epi-aortico

5.6.6.1.1 Episodi ischemici (TIA o ictus) pregressi

Per quanto i dati siano molto variabili in rapporto al diverso case-mix,[137] una proporzione realistica per l'ictus ischemico dovuto a patologia ateromasica delle grandi arterie cerebro-afferenti potrebbe essere di circa un terzo dei casi, e rappresenta una delle situazioni che beneficiano in modo selettivo di una diagnosi precoce per la possibilità ormai consolidata di una riduzione della morbosità e mortalità previo intervento chirurgico di endoarteriectomia carotidea in caso di stenosi superiore al 70%, come indicato dagli studi NASCET ed ECST.[138, 139] Pertanto tutti i soggetti con recente TIA o ictus vanno sottoposti precocemente a studio eco-Doppler dei tronchi sovra-aortici. Uno studio del distretto circolatorio intracranico con Doppler transcranico è inoltre consigliato come intervento di seconda istanza.[140]

5.6.6.1.2 Valutazione preoperatoria nella stenosi carotidea

Va inoltre sottolineato che anche la valutazione angiografica, considerata il gold standard, è gravata dal problema della scarsa riproducibilità delle misurazioni: fino al 20% di disaccordo sulla percentuale di stenosi tra due diversi osservatori esperti.[141] Tale livello di discrepanza diviene inaccettabile quando il grado di stenosi carotidea costituisce il fattore decisionale determinante nella scelta tra terapia medica e terapia chirurgica. Alcuni autori hanno proposto l’applicazione di un sistema computerizzato alla valutazione della ecogenità di placca, al fine di ridurre la soggettività dell’operatore, e hanno ottenuto dei risultati interessanti.[142]

La Consensus Conference di Parigi del 1994 ha stabilito l'utilità del ricorso all'indagine angiografica solo nel caso di discrepanza fra i dati ultrasonografici e quelli ottenuti con angio-RM.[143] È stato osservato che se si segue tale procedura solo il 16% dei pazienti candidabili per l'endoarteriectomia dovrebbero essere sottoposti ad indagine angiografica.[144, 145, 146, 147, 148, 149]

Un altro aspetto è quello relativo alla possibilità di diagnostica differenziale offerta dalle metodiche ultrasonografiche, e in particolare dall'eco-color Doppler, fra le occlusioni di natura trombo-embolica e quelle attribuibili a dissecazione della parete vasale, per le quali è ben documentata la sensibilità diagnostica dell'eco-color Doppler,[150, 151] che associa all'accuratezza la possibilità di valutazioni seriate, in grado di documentare l'eventuale ricanalizzazione del vaso. Le strategie terapeutiche possono essere modificate in maniera cruciale dal rilievo precoce di tale patologia come fattore eziopatogenetico di un evento cerebrovascolare ischemico.[152, 153] È noto che questo tipo di fattore causale è tutt'altro che infrequente in caso di ictus ischemico giovanile.[154]

5.6.6.1.3 Valutazione preoperatoria in pazienti da sottoporre ad interventi cardiovascolari in circolazione extracorporea

L'incidenza di stenosi carotidea asintomatica o sintomatica è elevata in pazienti che devono essere sottoposti ad intervento di by-pass aorto-coronarico, per cui uno studio preventivo dei tronchi sovra-aortici con eco-Doppler è fortemente raccomandabile in tale situazione clinica. È stato osservato che, nei pazienti che avevano indicazione alla chirurgia cardiaca, vi era nel 17% dei casi una incidenza di stenosi carotidea superiore al 50% e, nel 6% dei casi, una stenosi carotidea superiore all'80%.[155] Non è invece ancora stabilito se tali pazienti debbano essere operati di endoarteriectomia prima o dopo la chirurgia cardiaca (vedi anche § 13.4.1).[156]

5.6.6.1.4 Controllo periodico di pazienti già sottoposti a endoarteriectomia carotidea

La recidiva di stenosi in arterie carotidee operate è variamente valutata nelle diverse casistiche, ma le restenosi superiori al 50% non sembrano superare l'11%.[157] La maggior parte delle restenosi compare entro due anni dall'intervento ed è attribuibile all'iperplasia fibromuscolare del tessuto neointimale.[158] In ogni caso tale evento sembra rivestire una modesta importanza dal punto di vista del rischio di una recidiva di sintomaticità della stenosi.[159] Dato che questo tipo di restenosi tende a stabilirsi precocemente, è indicato un controllo eco-Doppler a breve scadenza entro i primi tre mesi dall'intervento, poi a 9 mesi ed in seguito annualmente.

5.6.6.1.5 Valutazione nei pazienti asintomatici e con aterosclerosi polidistrettuale

Un soffio locale, occasionalmente rilevabile mediante auscultazione al disopra della biforcazione carotidea, predice un certo grado di stenosi della carotide (>25% nello studio ECST).

Hankey e Warlow [160] hanno dimostrato che la percentuale di stenosi della carotide interna è correlata con la presenza di soffi carotidei avvertiti alla biforcazione: tale reperto è presente in circa l'80% dei casi con stenosi della carotide interna superiore al 75%. In un recente studio è stato dimostrato un adeguato rapporto costo/efficacia nello screening dei pazienti con soffi vascolari al collo, in popolazioni in cui la prevalenza della stenosi carotidea sia superiore o uguale al 20%.[161]

Pertanto, in soggetti asintomatici il riscontro di un soffio di genesi non cardiaca sui vasi epiaortici pone l'indicazione ad effettuare uno studio eco-Doppler dei tronchi epiaortici (TSA).

I risultati dello studio ACAS hanno suggerito la possibilità di un beneficio statisticamente significativo dell'endoarteriectomia anche nei pazienti asintomatici con stenosi carotidea superiore al 60%.[162] Benché esistano ancora notevoli controversie sull'interpretazione dei dati emersi da questo studio lo Ad Hoc Committee della American Heart Association (1995) ha individuato tale indicazione come accettabile anche se non certa.[163]

In rapporto a questo nuovo indirizzo sono stati prodotti negli ultimi anni numerosi studi tesi a valutare il rapporto costo/efficacia di uno screening sulla popolazione degli asintomatici.

Il reperto di soffio a livello dei tronchi sovra-aortici, pur essendo correlato con la presenza di stenosi critica della carotide, non appare come l'unico elemento sufficiente per determinare la decisione di screening diagnostico nell'asintomatico. È infatti noto che una quota importante di stenosi delle carotidi non si associa a tale reperto. Inoltre, la determinazione dell'origine sovra-aortica di un soffio percepito al collo non è sufficientemente garantita dalle tecniche di semeiotica fisica. La maggior parte degli autori concordano che uno screening dei pazienti asintomatici può essere efficace dal punto di vista dei costi quando la prevalenza della patologia ateromasica carotidea nella popolazione studiata sia almeno del 20%.[164, 165, 166, 167, 168]

Studi di popolazione riferiscono che nei soggetti di età superiore a 70 anni la prevalenza di ateromatosi carotidea è superiore al 50% [169, 170] , e nei pazienti con claudicatio intermittens degli arti inferiori è presente una stenosi carotidea superiore al 50% nel 24,5% dei casi.[171]

La polidistrettualità della malattia aterosclerotica rende giustificabile lo screening con Eco Doppler TSA dei soggetti neurologicamente asintomatici portatori di coronaropatia o di arteriopatia o di soggetti di età superiore a 65 anni con fattori multipli di rischio vascolare.

5.6.6.1.6 La placca carotidea "a rischio"

Gli studi NASCET e ECST hanno evidenziato quanto sia importante la gravità della stenosi carotidea omolaterale rispetto ai sintomi cerebrali od oculari per la prevenzione di un ictus ischemico con la stessa distribuzione arteriosa. Hanno inoltre consentito di riconoscere che, anche all'interno della categoria di stenosi "serrate", esiste un aumentato rischio di peggioramento della stenosi stessa e che prove "angiografiche" di "ulcerazione" o di "irregolarità" determinano un ulteriore incremento del rischio.[172] Tali osservazioni hanno contribuito a stabilire una stretta relazione fra tipologia di placca e sintomatologia neurologica suggerendo l’introduzione del concetto di "placca a rischio".[173, 174, 175, 176, 177]

Precise correlazioni sono state trovate tra tali classificazioni ultrasonografiche e gli aspetti anatomo-patologici e clinici delle placche asportate chirurgicamente.[146] Le placche soft o a bassa ecogenicità sono a prevalente contenuto lipidico e hanno alta tendenza a sviluppare trombosi, ulcerazioni e embolizzazioni,[181] mentre le placche eterogenee e soft-medium [146] spesso correlano con il fenomeno dell'emorragia intraplacca, ad alto rischio di trombosi e ischemia cerebrale.

Alcuni autori avevano già segnalato che le placche soft ed eterogenee sono più frequenti nei soggetti sintomatici rispetto agli asintomatici [173, 175] e veniva nel contempo riferita una sensibilità maggiore dell’eco Doppler B-mode rispetto all'angiografia nella diagnosi dell'ulcerazione e dell’emorragia intraplacca.[182]

Studi successivi hanno evidenziato che l’ulcerazione della placca carotidea e la formazione di trombi endoluminali costituiscono gli elementi determinanti nella formazione di microemboli cerebrali e sono fattori predittivi di sintomatologia neurologica.[183]

La particolare importanza della morfologia della placca carotidea nel predirre il rischio di eventi cerebrovascolari è stata più recentemente confermata dallo studio Tromsö, il quale ha evidenziato che i soggetti portatori di placche carotidee ipoecogene hanno un elevato rischio di eventi cerebrovascolari indipendentemente dal grado di stenosi e dalla concomitante presenza di altri fattori di rischio vascolare.[184] Altri autori hanno successivamente confermato che la progressione del grado di stenosi e le caratteristiche ecografiche della placca sono importanti marker predittivi di eventi cerebrovascolari.[185] Anche con l’utilizzo di altre metodiche di imaging carotideo non invasivo è stato confermato che le placche carotidee calcifiche sono raramente sintomatiche, indipendentemente dal loro grado di stenosi.[186] La stretta relazione esistente fra ecogenicità della placca e rischio di eventi cerebrovascolari nelle procedure di stenting carotideo, rilevata nello studio ICAROS,[187] non è stata confermata dalla letteratura più recente.[188]

Lo studio sonografico delle arterie intracraniche è una importante indagine complementare in grado di evidenziare sia l’eventuale impatto emodinamico intracranico della stenosi carotidea [189] sia la possibile presenza di segnali microembolici intracranici (MES), espressione di ulcerazione della placca carotidea.[190] . Lo studio CARESS, recentemente pubblicato, ha confermato l’utilità del rilievo dei MES come marker surrogato di presenza di placca carotidea emboligena.[191]

Anche se le più moderne tecniche di neuroimmagine non invasive possono fornire raffinate immagini morfologiche delle arterie extracraniche cerebroafferenti, l’ecotomografia Doppler B-mode ad alta risoluzione si è dimostrata metodica affidabile nel caratterizzare la morfologia della placca carotidea.[192] Alcuni autori hanno recentemente analizzato la volumetria della placca con tecniche tridimensionali e hanno rilevato che il coefficiente di variazione nella misurazione del volume diminuiva con l’aumento delle dimensioni della placca stessa.[193] Purtuttavia gli studi che hanno paragonato le immagini ecografiche della placca con il dato istopatologico hanno fornito dati non sempre univoci e non è quindi ancora disponibile un marker ecografico specifico di “placca a rischio emboligeno” che sia significativamente predittivo di eventi cerebrovascolari.[194, 195, 196]

5.2.6.2 Distretto intracranico

Il Doppler transcranico (DTC) è una metodica ultrasonografica non invasiva che misura la velocità ematica e la direzione di flusso nella porzione prossimale delle principali arterie intracraniche.[197] . Il DTC è una metodica operatore-dipendente e richiede un periodo di addestramento e un certo grado di esperienza per interpretare i risultati ottenuti.

I principali vantaggi del Doppler transcranico sono i seguenti: l’esame può essere effettuato al letto e ripetuto quante volte è necessario o utilizzato per monitoraggio continuo; è meno costoso di altre metodiche.

I suoi principali limiti sono rappresentati dal fatto che il test diagnostico può rilevare le velocità di flusso solo in alcuni segmenti delle principali arterie intracraniche, che tuttavia rappresentano la sede di più frequente localizzazione della patologia vascolare intracranica.

L’aterosclerosi intracranica è responsabile di più del 10% di tutti i TIA e degli ictus ischemici.[197, 198, 199] Il DTC può infatti adeguatamente evidenziare la stenosi e l’occlusione della carotide Intracranica a livello del sifone, del segmento prossimale (M1) della arteria cerebrale media, delle arterie vertebrali intracraniche, dell’arteria basilare prossimale e del segmento prossimale (P1) dell’arteria cerebrale posteriore.[200, 201]

La possibilità di diagnosticare la stenosi dei vasi intracranici con Doppler transcranico è stata dimostrata in studi di confronto con l'angiografia.[198, 199, 201, 202] La sensibilità della metodica viene indicata in 91%-92% per quanto riguarda il circolo anteriore e un po' inferiore per il circolo posteriore, mentre la specificità ed il valore predittivo positivo e negativo sono vicini al 100%.

Inoltre il Doppler transcranico ha dimostrato di poter documentare con sufficiente accuratezza, in caso di monitoraggio dell'ictus ischemico acuto,[203, 204] i processi di ricanalizzazione delle arterie intracraniche maggiori (specie l'arteria cerebrale media) in rapporto a processi di trombolisi spontanea.

L’occlusione delle arterie intracraniche identificata con DTC è correlata con ridotto recupero funzionale, disabilità o morte dopo i 90 giorni,[205, 206] mentre risultati normali dell’indagine transcranica predicono un recupero precoce.[207, 208] Nei pazienti con ictus acuto nel territorio della carotide interna intracranica, i dati ottenuti con DTC, la gravità dell’ictus a 24 ore e la grandezza della lesione ischemica alla TC sono predittori indipendenti di esito a 30 giorni.[146]

La possibilità di ottenere informazioni sulla presenza di circoli collaterali intracranici in rapporto con l'ostruzione di vasi extracranici è stata ben documentata,[209, 210] e ne è stato anche inferito il significato prognostico;[211] la presenza di circoli collaterali intracranici è evidenziabile con Doppler transcranico anche in caso di occlusione di vasi intracranici.[212]

La sensibilità e la specificità del DTC nell’evidenziare la ricanalizzazione vasale (evidenziata angiograficamente) sono da buone a eccellenti quando la ricanalizzazione avviene in precedente occlusione completa e occlusione parziale, mentre la sensibilità per l'occlusione completa è bassa.[213]

La ricanalizzazione vasale che si verifica entro 5-8 ore, specialmente quando si associa alla presenza di un buon circolo collaterale, è stata associata ad un migliore esito.[203, 214]

La stessa metodica è in grado di evidenziare i processi di ricanalizzazione post-trombolisi farmacologica.[215, 216]

Un recente piccolo studio randomizzato controllato [217] che ha confrontato la trombolisi e.v. (n=14) e la trombolisi associata ad un monitoraggio ultrasonografico continuo con DTC (n=11) nell’occlusione acuta della ACM ha suggerito un più alto grado di ricanalizzazioni entro 1 ora e un miglioramento clinico significativo a 90 giorni nei pazienti che hanno avuto il monitoraggio ultrasonografico continuo.

Uno studio randomizzato multicentrico (CLOTBUTS) ha osservato una percentuale del 49% di ricanalizzazioni complete o di recupero clinico “drammatico” dall’ictus entro 2 ore dall’infusione di tPA in caso di monitoraggio ultrasonografico continuo in confronto ad un 30% in pazienti che hanno ricevuto tPA senza monitoraggio ultrasonografico. Una ricanalizzazione precoce è stata osservata nel 38% dei pazienti monitorati rispetto al 2,7% dei controlli.[218]

In particolare, negli ultimi anni un crescente numero di studi ha confrontato la sensibilità e la specificità dei dati ottenuti con Doppler transcranico con quelli ottenuti con eco-color Doppler transcranico, sia considerato come metodica a sé, sia abbinato all'uso di agenti ecoamplificatori. Questi ultimi sono rappresentati da preparati iniettabili in vena (che attraversano agevolmente il filtro polmonare) contenenti bolle di aria di piccolo diametro in grado di aumentare significativamente (di 10-30 dB) l'ecogenicità del sangue.

L'uso dell’eco-color Doppler transcranico nell’esplorazione del circolo cerebrale è caratterizzato dai seguenti vantaggi:[219, 220, 221, 222]

1. riduzione netta dei soggetti non esplorabili per impervietà della finestra temporale;
2. possibilità di evidenziare l'esatto decorso dei vasi intracranici rispetto alla sonda ultrasonografica con preciso calcolo dell'angolo di insonorizzazione e con conseguente ottimizzazione del rilievo di velocità in ogni punto del vaso esplorato e miglior quantificazione del grado di stenosi;
3. identificazione più sensibile della occlusione della arteria cerebrale media e della carotide interna intracranica;
4. possibilità di diagnosi differenziale tra ictus ischemico ed ictus emorragico.[223, 224]

La valutazione della vasoreattività cerebrale ottenuta con Doppler transcranico associato a procedure in grado di indurre variazioni della pCO₂ cerebrale riveste un ruolo importante nella valutazione prognostica dei soggetti con patologia ostruttiva dei grossi vasi intracranici,[225] e una possibile utilità nella valutazione preoperatoria del paziente con indicazione per l'endoarteriectomia carotidea.[226, 227] Lo stesso Doppler transcranico ha dimostrato una utilità pratica nel monitoraggio intraoperatorio della endoarteriectomia carotidea.[228, 229]

Un ruolo diagnostico particolare è svolto poi dal Doppler transcranico nella valutazione della microembolia cerebrale.[230] Le caratteristiche specifiche dei segnali Doppler, indicativi di microembolia asintomatica, sono state definite da una Consensus Conference internazionale.[231] Questi segnali sono stati registrati su ampie casistiche in varie situazioni cliniche come nella stenosi carotidea, con particolare prevalenza nella stenosi sintomatica,[232] rispetto all'asintomatica; sono stati inoltre ripetutamente osservati nei portatori di valvole cardiache protesiche.[233]

Una standardizzazione delle metodiche di rilevamento della microembolia asintomatica e delle caratteristiche tecniche delle apparecchiature e delle impostazioni delle stesse al fine di consentire una adeguata valutazione dei segnali embolici è stata oggetto di una successiva Consensus Conference internazionale,[234] tenutasi a Monaco nel 1997.

In caso di ictus ischemico è stata identificata una differenza nella frequenza e nel pattern dei segnali microembolici in rapporto alla sorgente di origine dell'embolia, consentendo un'inferenza sulla possibile patogenesi dell'ictus ischemico.[235]

Un ruolo diagnostico può svolgere il Doppler transcranico, associato all'uso di agenti ecoamplificatori, come soluzioni saline "agitate" ed iniettate per via e.v., nell'individuazione di embolia paradossa in caso di forame ovale pervio o di altre patologie causanti shunt cardiaco destro-sinistro; questo fenomeno è stato infatti identificato come possibile fattore causale nell'ictus ischemico giovanile.

Nell'individuazione dello shunt cardiaco destro-sinistro la metodica Doppler transcranico ha dimostrato una sostanziale sovrapponibilità per quanto concerne sensibilità e specificità con l'ecocardiografia transesofagea senza essere gravata dall'invasività di questa ultima.[236, 237, 238]

5.6.6.3 Emorragia subaracnoidea

La causa più frequente di vasospasmo è l'emorragia subaracnoidea, spesso secondaria alla rottura di un aneurisma sacciforme intracranico. Il vasospasmo peraltro rimane spesso asintomatico ed i fattori che possono influenzarne la manifestazione clinica non sono ben conosciuti.

Risulta quindi importante, per una gestione ottimale dell'emorragia subaracnoidea, porre diagnosi di vasospasmo prima che questo divenga clinicamente sintomatico, e successivamente, seguirne l' andamento e la gravita nel tempo.

L’angiografia cerebrale rappresenta il gold standard in questo contesto. Benché il vasospasmo possa essere individuato con l'angiografia in oltre il 70% dei pazienti, solo il 40% mostra i segni di un'ischemia cerebrale.[236]

Tuttavia la diagnostica angiografica è invasiva, costosa, non sempre disponibile e non priva di rischio: embolia cerebrale, dissecazione dei vasi, rottura delle arterie cerebrali e conseguente emorragia sono le principali complicanze descritte.[240]

Il Doppler transcranico (DTC) è stato proposto, per la prima volta circa 20 anni fa, come strumento per la diagnosi e il monitoraggio del vasospasmo cerebrale.[241] La diagnosi è basata sul principio emodinamico che la velocità di flusso in un'arteria è inversamente correlata con il lume dell’arteria medesima. Il DTC è in grado di evidenziare incrementi patologici delle velocità nei vasi cerebrali, indicativi di spasmo arterioso. Alcuni ricercatori hanno sostenuto la possibilità di supplire all’angiografia con tale mezzo diagnostico.[219, 241, 242, 243] Anche per tali considerazioni,[243]243 negli ultimi quindici anni, molte strutture neurochirurgiche nel mondo si sono dotate di apparecchiature per il DTC. Bisogna sottolineare tuttavia che la gravità del vasospasmo può non essere correlata con la velocità di flusso misurata con il DTC. Infatti, nonostante valori medi di velocità di flusso di 120-200 cm/s a livello dell’arteria cerebrale media siano generalmente considerati clinicamente rilevanti, valori anche superiori a 250 cm/s possono essere talora tollerati senza la comparsa di infarto cerebrale.[241] Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti, valori di velocità di flusso maggiori di 200 cm/s sono indicativi di un vasospasmo clinicamente significativo.[243]

Diversi fattori, che includono l'età, la pressione intracranica, la pressione arteriosa media, l'ematocrito, il contenuto arterioso di CO₂ ed il flusso collaterale influenzano significativamente le velocità di flusso e devono necessariamente essere tenuti in considerazione quando si interpretano gli esami con DTC.

Secondo Lindegaard [119] l’uso del DTC ristretto alla sola valutazione dell’incremento della velocità ematica in caso di ESA appare limitativo e fonte di possibili errori, ma è purtroppo l’aspetto a cui viene limitato lo studio con DTC nella maggior parte dei lavori pubblicati.

Significative discrepanze fra le velocità di flusso e clinica degli incidenti ischemici tardivi collegati al vasospasmo sono state ripetutamente dimostrate, specialmente nei pazienti con pressione intracranica elevata.[119] Secondo Lindegaard questa potrebbe essere una ragione dell’ancora dibattuto ruolo clinico del DTC in questa patologia.[119, 244, 245, 246]

Lo stesso autore sostiene che un confronto attento e costante fra le misurazioni dei valori di velocità a livello intracranico con i valori rilevati a livello dell'arteria carotide interna extracranica (indice di Lindegaard) permette una valutazione molto più accurata del grado e degli effetti di vasospasmo.[119]

L’affidabilità del DTC nell'individuare il vasospasmo dell’arteria cerebrale anteriore (ACA) è controversa,[247] ed in genere si ritiene che il DTC non sia utile nell’individuare il vasospasmo nei rami distali delle arterie cerebrali [248, 249] e nel fornire dati che possano modificare la decisione circa il trattamento da istituire.[247, 249]

Molti studi, tuttavia, indicano che il DTC è utile nella gestione del paziente con vasospasmo.[246, 250]

Inoltre l'utilizzo di indici di velocità di flusso può migliorare l'accuratezza della tecnica.[251]

La recente introduzione dell'eco-color DTC può migliorare la sensibilità e specificità della metodica specie per quanto concerne la valutazione del vasospasmo dell’arteria cerebrale anteriore e della carotide intracranica.[252, 253] Con tale metodica la possibilità di stabilire un adeguato angolo di insonorizzazione delle arterie cerebrali consente, inoltre, una più adeguata valutazione delle velocità ematiche.[254, 255]

Il DTC può anche essere utile per monitorare l'andamento nel tempo del vasospasmo cerebrale.[240, 256]

Valutazioni quotidiane che mostrino un rapido aumento dei valori di velocità, specialmente a distanza di 4-10 giorni dall'emorragia, possono identificare pazienti ad elevato rischio di sviluppare deficit neurologici tardivi.[240, 257]

La metanalisi presenta molti limiti, peraltro riconosciuti dagli stessi Autori. In primo luogo, i campioni di pazienti sono piccoli e provengono da un numero limitato di studi pubblicati valutabili ai fini della revisione sistematica. Quindi, anche se tutti i sette studi fossero di alta qualità metodologica, il problema di una scarsa potenza statistica per la validazione dei risultati nulli permarrebbe. Peraltro, la maggior parte di tali studi è giudicata di qualità metodologica insufficiente. Per concludere, da questa metanalisi non viene provata l'utilità del DTC come tecnica per lo screening del vasospasmo cerebrale. Nella metanalisi non viene peraltro valutato il ruolo del DTC come metodo di monitoraggio di un vasospasmo, una volta che questo sia stato individuato, p.e., con metodica angiografica.

Secondo altri autori il DTC è utile nel monitorare il decorso del vasospasmo evidenziato angiograficamente dopo ESA. Benché non siano stati condotti studi adeguati da punto di vista del numero dei casi e del disegno il DTC è ritenuto utile nella valutazione giorno per giorno dei pazienti con vasospasmo dopo ESA e per verificare l’effetto e la persistenza dei risultati della neuroradiologia interventistica.[258, 259]

5.6.7 Valutazione cardiologica

Tutti i pazienti con TIA, ictus o stenosi carotidea asintomatica dovrebbero essere sottoposti ad un'accurata valutazione cardiologica per l'identificazione di cardiopatia ischemica eventualmente silente (valutazione clinica, ECG, test non invasivi di ischemia), in considerazione dello sfavorevole significato prognostico della sua coesistenza anche in forma asintomatica.[260]

Nei pazienti in grado di eseguire un esercizio fisico le indagini di scelta sono costituite dal test ergometrico e dalla scintigrafia miocardica da sforzo; utilizzati in sequenza consentono di identificare una cardiopatia ischemica silente in circa il 25%-40% dei pazienti cerebrovascolari.[261, 262, 263, 264]

Nei pazienti non in grado di eseguire l'esercizio fisico possono essere eseguiti test alternativi quali lo Holter, la scintigrafia miocardica con dipiridamolo o l'ecocardiografia con dipiridamolo o dobutamina.[265]

La coronarografia è indicata nei pazienti ad alto rischio per la presenza di angina e/o ischemia a bassa soglia al test ergometrico, estesi difetti reversibili di perfusione alla scintigrafia miocardica, aree multiple di asinergia segmentaria all'ecocardiografia da stress. Lesioni coronariche gravi sono riscontrabili nel 65% della popolazione globale dei pazienti con malattia cerebrovascolare extracranica e nel 40% di quelli senza sintomi di cardiopatia ischemica.[266]

Il riscontro alla coronarografia di coronaropatia grave o multivasale può comportare problemi decisionali di rivascolarizzazione coronarica soprattutto nei pazienti candidati a TEA carotidea. Allorché vengono poste le indicazioni sia alla rivascolarizzazione coronarica che carotidea, la scelta delle modalità di intervento, sequenziale o simultanea, è determinata dalla valutazione della gravità relativa della malattia nei due distretti vascolari.

Le due strategie chirurgiche (sequenziale o simultanea) comportano un rischio paragonabile sia in termini di mortalità operatoria che di ictus perioperatorio. Non esiste pertanto una superiorità di una strategia rispetto all'altra ed è appropriato operare secondo entrambe le modalità.[267]

A prescindere dai protocolli di sequenza adottati nei singoli Centri, nei pazienti in cui prevalgono i sintomi cardiaci (angina instabile, scompenso) ed in presenza di stenosi carotidea unilaterale asintomatica è opportuno dare la precedenza all'intervento di by-pass aortocoronarico. Nei pazienti in cui prevalgono i sintomi neurologici (TIA recidivanti, ictus recente) l'approccio più sicuro e più logico è quello di dare la priorità alla TEA carotidea. L'intervento simultaneo è la strategia preferita nei pazienti affetti sia da grave malattia coronarica (angina instabile, lesioni coronariche multivasali, stenosi del tronco comune della coronaria sinistra, grave disfunzione ventricolare sinistra) che da grave malattia carotidea (TIA recidivanti, ictus recente o stenosi carotidee bilaterali). In particolare la presenza di stenosi carotidee bilaterali rappresenta in molti Centri la principale motivazione per la scelta dell'intervento simultaneo. Occorre tener conto, peraltro, che nei soggetti affetti da grave cardiopatia potrebbe essere opportuno procedere ad un intervento di angioplastica carotidea con applicazione di stent, piuttosto che all'intervento di endoarteriectomia carotidea. Il problema è ampiamente discusso nel Capitolo 13 sulla terapia chirurgica, cui si rimanda.