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I soggetti coinvolti nella fase preospedaliera dell'ictus sono: pazienti, familiari, medici di medicina generale, medici di continuità assistenziale (guardia medica), medici del 118.

Dato che il TIA è riconosciuto come tale solo alla scomparsa dei sintomi, inizialmente è indistinguibile dall'ictus.

Il coinvolgimento consiste nel riconoscere i sintomi riferibili ad ictus e provvedere al trasporto in ospedale, identificando, se possibile, la struttura più idonea alle necessità del paziente.

Dato che il ricovero in strutture dedicate (stroke unit) può portare vantaggio al paziente, sia per motivi diagnostici che terapeutici, è necessario il pronto riconoscimento di un sospetto ictus per porre indicazione e provvedere al ricovero (vedi § 8.7: Ricovero).

Una più avanzata educazione sanitaria, sia pubblica sia professionale, è essenziale nel ridurre il ritardo tra l'esordio dell'ictus, l'arrivo alla struttura assistenziale,[1,2] e l'attuazione della valutazione iniziale e dell'eventuale trattamento. In proposito, bisogna considerare che, tuttora, i pazienti che giungono tardivamente in Pronto Soccorso, e quindi non sono eleggibili per i trattamenti di riperfusione mediante trombolisi, paradossalmente sono proprio quelli che potrebbero avvantaggiarsi di tale approccio in acuto.[3] In generale, tutti i pazienti che giungono prima in una struttura dedicata, anche quelli più gravi, presentano un migliore esito neurologico.[4]

Non sono disponibili studi randomizzati sull'efficacia di un rapido arrivo in ospedale. Le raccomandazioni si basano esclusivamente su studi osservazionali e controlli storici. In uno studio di 8 ospedali dell'area di Houston la presenza di uno stroke team era associata a una riduzione nei tempi di arrivo in ospedale e di esecuzione di una TC encefalica.[5] A St. Louis, l'implementazione di uno stroke code riduceva i tempi medi dall'arrivo nel dipartimento d'emergenza all'inizio della terapia.[6] La terapia iperacuta nel NINDS era basata sull'adozione sistematica di un protocollo di valutazione precoce.[7] Secondo le linee guida di consenso proposte dal NINDS-sponsored National Symposium,[8] i tempi tra l'arrivo del paziente in ospedale e l'inizio degli interventi dovrebbero essere: 10 minuti per una valutazione medica; 15 minuti per una consultazione con un esperto nel trattamento acuto; 25 minuti per l'esecuzione di una TC; 45 minuti per una interpretazione della TC; 60 minuti per l'inizio di un trattamento trombolitico se indicato; 3 ore per il ricovero in una unità monitorizzata.

8.1 Riconoscimento di segni e sintomi riferibili ad ictus

8.1.1 Pazienti e familiari

Solo un terzo dei pazienti è consapevole di essere colpito da ictus e la maggior parte dei pazienti non conosce i possibili segni o sintomi del danno cerebrale.[9] Per questo motivo è opportuno migliorare la capacità dei cittadini di riconoscere o sospettare questo tipo di evento. In Italia è disponibile materiale divulgativo di vario tipo e, ultimamente, è stato realizzato, con il concorso di associazioni e società scientifiche, un pieghevole di semplice ed immediata lettura che potrebbe essere proposto per campagne informative (vedi il sito: www.strokeforum.org). Come livello minimo d'intervento nei confronti della popolazione generale si ritiene utile la diffusione di questo tipo di opuscoli attraverso strutture idonee (studi medici, farmacie, ecc.). Si ritiene utile che, nei confronti dei soggetti a maggior rischio per ictus, si svolga un'informazione personalizzata da parte delle figure sanitarie a contatto con il paziente ed una successiva verifica del livello di comprensione dei messaggi trasmessi.

La popolazione deve essere educata a sospettare un ictus in caso di presenza, isolata o variamente combinata, di deficit neurologico focale motorio o sensitivo per lo più monolaterale, afasia, disartria, emianopsia, atassia e alterazione dello stato di coscienza, a esordio improvviso. Il sospetto clinico da parte di un paziente, di un suo familiare, o di una persona presente all'evento acuto, deve essere seguito dall'immediato invio al Pronto Soccorso, ove necessario con segnalazione alla centrale operativa (p.e. 118), che deve rispondere prontamente, in maniera analoga a quanto accade per il sospetto d'infarto miocardico o per un politrauma, inviando un team con priorità elevata.

8.1.2 Medicina generale e continuità assistenziale ("guardia medica")

È possibile che il primo contatto telefonico da parte del paziente o dei familiari avvenga con il medico generale o con i medici di continuità assistenziale. Con la diffusione dei telefoni cellulari e con la sperimentazione di forme di reperibilità telefonica diurna 8-20 in medicina generale è probabile che, in futuro, il numero delle chiamate tenda ad aumentare. Durante il colloquio telefonico il medico deve valutare la probabilità che il soggetto sia colpito da ictus. Sebbene non sia proponibile l'uso di interviste telefoniche standard, potrebbe essere utile tenere presente la "Cincinnati Prehospital Stroke Scale" (Tabella 8:I). Solo in caso di ictus molto improbabile è preferibile una visita domiciliare per perfezionare la diagnosi.

8.1.3 Medici del 118

Il contatto iniziale con il medico di famiglia e il trasporto con mezzi propri, piuttosto che il coinvolgimento dei mezzi di soccorso, l'assenza di familiari al momento dell'esordio, o un esordio nelle ore notturne e durante il sonno, sono fattori che ritardano l'arrivo in ospedale. Per gli aspetti preospedalieri della diagnosi e del trattamento dell'ictus si rimanda al Consensus plan for the NINDS,[10] rivisitato da Pepe nel 1998,[11] e ai Major guidelines changes.[12] I punti chiave nella gestione generale dell'ictus nella fase extraospedaliera possono essere ricordati utilizzando le prime 4 delle 7 "D" degli autori di lingua anglosassone ("detection, dispatch, delivery, door"); le 3 "D" rimanenti rappresentano le tappe intraospedaliere ("data, decision, drug") e comprendono l'esecuzione di una TC, l'identificazione dei pazienti candidati a un trattamento trombolitico e la somministrazione del farmaco.

8.2 Terapia a domicilio

A domicilio sono sconsigliate manovre terapeutiche specifiche, eccettuate quelle citate e riferite in modo esclusivo (per motivi pratici e organizzativi) ai medici del 118 e quelle indicate al § 8.6 per i pazienti non ricoverati. In modo particolare, in pazienti che stanno per essere inviati in ospedale, è necessario astenersi dal somministrare antiaggreganti piastrinici e anticoagulanti di ogni tipo (inclusa l'eparina a basso peso molecolare). In considerazione delle carenze in letteratura circa i vantaggi di ridurre valori pressori elevati, della scarsa uniformità nel definire i limiti soglia d'intervento e, soprattutto, della sicura pericolosità di una riduzione rapida della pressione arteriosa [9] è raccomandata l'astensione dall'uso di farmaci ipotensivi (specie quelli ad azione rapida).[15] È altrettanto necessario evitare l'uso sistematico di cortisonici.[16]

8.3 Disponibilità di stroke unit con possibilità di terapia trombolitica

In questo caso è necessario che l'autorità sanitaria locale provveda all'organizzazione e al coordinamento di tutte le figure professionali interessate, verificando che le informazioni e le procedure siano note e comprese. Le modalità organizzative vengono affrontate in modo approfondito nel § 10.1.1.1-Trombolisi. È comunque utile sottolineare che l'informazione alla popolazione generale ed ai pazienti a rischio dovrà essere capillare, ripetuta e verificata, in modo da garantire l'accesso immediato alla terapia per i soggetti nei quali tale trattamento è indicato. Il medico di medicina generale potrà e dovrà avere un ruolo cruciale in tale rapporto.

Per quanto riguarda i medici del 118 è opportuno che siano in grado di identificare i soggetti che verosimilmente potranno essere considerati per la trombolisi. Questo per effettuare il trasporto verso la struttura più idonea e per allertare il centro prima dell'arrivo del malato. I criteri orientativi di riferimento da utilizzare a questo scopo sono descritti nel § 10.1.1.1-Trombolisi.

8.4 Particolari situazioni geografiche

In alcune particolari situazioni (piccole isole, valli isolate, ecc.) il ricovero può essere problematico. Nel caso il paziente rimanga al domicilio valgono le considerazioni riportate in seguito (§ 8.6). In ogni caso, sembrerebbe opportuno che le autorità sanitarie locali, insieme con le figure professionali interessate e eventualmente con i cittadini, predispongano modalità standard d'intervento che, considerate le condizioni logistiche, consentano la massima tutela al malato (e ai sanitari).

8.5 TIA

La possibilità di evitare il ricovero sussiste solo per i TIA certi, cioè per pazienti totalmente asintomatici al momento della prima osservazione medica. Tuttavia, il rischio associato al TIA è in corso di rivalutazione e sembra essere maggiore di quanto finora considerato. [17, 18] Rothwell e coll. (2005) hanno elaborato un modello che permette di stimare il rischio di ictus precoce (entro 7 giorni) in soggetti colpiti da TIA.[19] Secondo tale algoritmo ("ABCD") si assegnano i punteggi in questo modo: un punteggio di 4 o più identifica i soggetti a più alto rischio di ictus nei successivi 7 giorni, che sarebbero quindi da ricoverare per accertamenti più approfonditi.[19]

8.6 Quando il paziente con ictus non viene ricoverato

I motivi per il non ricovero possono essere i seguenti:

1. rifiuto da parte del paziente (o familiari, se il paziente non può esprimersi);
2. ictus con probabile esito infausto a brevissimo termine;
3. concomitanza di gravi patologie con prognosi infausta a brevissimo termine;
4. inopportunità del ricovero per prevedibile comparsa di ripercussioni negative sul paziente.

In questi casi è opportuno che il paziente, o i parenti più prossimi se egli non è in grado di esprimersi, dichiarino per iscritto la propria intenzione di non procedere al ricovero.

Nei pazienti con ictus che non vengono ricoverati è indicato garantire comunque:

1. il controllo e il mantenimento di valori adeguati di temperatura corporea;
2. il monitoraggio e il mantenimento di valori adeguati di glicemia;
3. la diuresi, con cateterizzazione vescicale solo se necessario;
4. la sorveglianza sulla possibile insorgenza di episodi infettivi;
5. uno stato nutrizionale adeguato;
6. l'integrità della cute, prevenendo i decubiti;
7. la profilassi della trombosi venosa profonda;
8. la migliore profilassi secondaria possibile;
9. sostegno psicologico ai pazienti ed ai caregiver.

Per le modalità di attuazione si rimanda al Capitolo 11. I punti 5., 7. e, parzialmente, 6. sono scarsamente rilevanti in caso di prognosi infausta a brevissimo termine.

I provvedimenti riabilitativi al domicilio non sono affrontati in questa sezione.

Altro caso in cui il ricovero potrebbe non essere eseguito è quello degli ictus lievissimi, con sintomi pressoché totalmente scomparsi a 24-36 ore o comunque al controllo delle 48 ore: Per questi soggetti dovrebbero valere le stesse considerazioni indicate per i TIA al § 8.5.

La profilassi secondaria deve essere considerata in tutti i casi in cui non vi siano evidenti controindicazioni, con l'eccezione dei pazienti con prognosi infausta a brevissimo termine.

Uno studio olandese [24] indica un eccesso di eventi fatali e non fatali dello 0,6% in due anni somministrando ASA in assenza di TC e un eccesso di 4,1% non somministrando ASA in assenza di TC. L'utilità dell'ASA anche in assenza di TC è stata riconfermata dal gruppo collaborativo CAST e IST.[25] In base a questi dati è indicata la somministrazione di ASA in assenza di TC (rifiuto da parte del paziente). In ogni caso, qualora il trattamento si consideri opzionale, è indicato ottenere il consenso scritto da parte del paziente o dei familiari.

8.6.1 Problemi frequenti nell'assistenza domiciliare

Un problema particolare può essere posto dalla disfagia (l'impossibilità di alimentazione orale dovrebbe rappresentare una indicazione al ricovero). È necessario valutare la capacità del paziente di tossire e deglutire. In caso di grave disfagia con rischio di polmonite ab ingestis, è possibile posizionare provvisoriamente un sondino naso-gastrico (e istruire i caregiver adeguatamente). Questa misura può essere adeguata per periodi limitati di tempo (previsione inferiore alle 6 settimane). Se non vi è previsione di un recupero adeguato e rapido, è necessario consultare la struttura ospedaliera per valutare meglio la pericolosità della disfagia e per studiare la possibilità di vie alternative di nutrizione.[26]

Dal punto di vista organizzativo vi possono essere difficoltà nell'ottenere assistenza infermieristica e ausili in tempi brevi. Le possibilità di assistenza infermieristica variano molto a seconda delle singole realtà territoriali e non è quindi possibile fornire informazioni generalizzabili: ogni medico dovrà informarsi sulle disponibilità locali. Per quanto riguarda l'assistenza medica è sicuramente da programmarsi la periodicità delle visite oltre a stabilire chiaramente le modalità di contatto in caso di problemi particolari; in questo senso vanno fornite ai familiari indicazioni circa le eventuali modalità di ricorso ai medici di continuità assistenziale (guardia medica). Come in tutti i casi di assistenza domiciliare, è utile identificare la figura del "caregiver leader" e valutare con lui le modalità di assistenza.

Lo stato di apprensione e la condizione emotiva dei familiari devono essere sempre presi in considerazione. È opportuno fornire spiegazioni comprensibili su quanto sta accadendo al malato e su quanto potrebbe accadere in futuro. Particolare attenzione va posta nel sollecitare eventuali domande, soprattutto inerenti a timori di sofferenza da parte del paziente. I parenti devono sentirsi sostenuti e, anche per questo, devono sapere come comportarsi nelle diverse circostanze. Nel caso siano necessari interventi di tipo burocratico (assistenza infermieristica, pratiche, ecc.) è opportuno identificare un unico familiare di riferimento e fornirgli tutte le indicazioni per agevolare il suo contatto con la burocrazia. Se il paziente si trova in stato terminale possono essere utili i consigli del caso, ben noti a tutti i medici. Si sottolinea l'opportunità di segnalare ai familiari la possibilità di insorgenza di rantolo, fonte di preoccupazione e sofferenza per i familiari stessi, e l'utilità di cambiare la posizione del malato per ridurlo o eliminarlo. Analogamente può essere utile far presente che potrebbe comparire un respiro periodico, con apnee prolungate e spiegarne il significato, in modo da ridurre le ansie dei familiari.

8.6.2 Problemi particolari nell'assistenza domiciliare per i quali non vi sono indicazioni rilevanti in letteratura

Il problema del non favorevole rapporto rischio/beneficio in caso di ricovero si pone in pazienti molto anziani ed in precarie condizioni generali e per i soggetti affetti da grave demenza. Non vi sono criteri di giudizio generalizzabili per cui è sempre indispensabile discutere approfonditamente il problema con l'interessato, se possibile, o con i familiari.

Esprimere un giudizio di prognosi infausta a brevissimo termine solo in base ad elementi clinici non è semplice, se escludiamo il paziente chiaramente agonico. Un possibile elemento di giudizio può essere fornito dalla comparsa di coma all'esordio.

In caso di prognosi infausta a breve termine si pone il problema di evitare l'accanimento terapeutico senza rinunciare ad un'assistenza tesa a ridurre le possibile sofferenze del malato e al conforto dei familiari. Le modalità di assistenza devono essere valutate e discusse caso per caso.

8.7 Ricovero

8.7.1 Modelli organizzativi

L'ictus è un'urgenza medica che merita un ricovero immediato in ospedale come suggerito dal documento di Helsingborg (Pan-European Consensus Meeting on Stroke Management, 8-10 novembre 1995, Helsingborg, Svezia) e da molte linee guida. Tre società Europee congiunte, la European Neurological Society (ENS), la European Federation of Neurological Societies (EFNS) e lo European Stroke Council (ESC) hanno pubblicato nel 2000 le linee guida per l'organizzazione delle cure dell'ictus.[27] I punti fondamentali trattati sono: il riconoscimento che l'ictus è un'urgenza medica, la necessità del ricovero immediato in un ospedale attrezzato, l'assistenza medica e neurologica nella fase acuta, la riabilitazione precoce e la continuazione della stessa nel tempo.

Della fase pre-ospedaliera - che include il riconoscimento dell'ictus come emergenza medica e la necessità di ricovero immediato - si è già discusso nel paragrafo precedente. Per quanto concerne l'ospedalizzazione ricordiamo che, attualmente, a seconda dell'organizzazione dell'ospedale il paziente è ospitato nelle medicine d'urgenza, nei letti comuni di reparti medici o neurologici, in sezioni specifiche per l'assistenza all'ictus e, in una quota molto ridotta, in unità intensive con assistenza respiratoria.

Secondo le raccomandazioni pubblicate dall'EUSI (EUSI recommendations),[28, 29] invece, dovrebbero esistere tre tipi di aree specifiche ed esclusive per l'assistenza all'ammalato con ictus: la sezione solo per acuti in cui la degenza è molto breve con rapidi trasferimenti; la sezione che combina l'assistenza in acuto con la riabilitazione e dove la dimissione avviene con un programma di riabilitazione e di prevenzione secondaria; la sezione solo riabilitativa, che riceve pazienti esclusivamente con esiti di ictus e stabilizzati.

L'ospedale che riceve malati con ictus dovrebbe assicurare la TC disponibile 24 ore su 24, il laboratorio sempre funzionante per esami ematici, compresi quelli dell'emostasi, e consulenze cardiologiche e neurologiche immediate. La dotazione strumentale è completata dalla possibilità di studiare con gli ultrasuoni la pervietà dei vasi del collo e intracranici e lo studio delle cavità cardiache.

Infine, alcuni ospedali privi di spazi riservati all'ictus possono dotarsi di un team itinerante, composto da un medico e da personale infermieristico, rintracciabile 24 ore su 24 con una chiamata telefonica. Questa ultima soluzione ha il limite di essere attivata dalla chiamata facoltativa del medico che ha ricevuto il malato con ictus e di non favorire la crescita culturale specifica del personale sanitario.

Gli aspetti qualificanti delle stroke unit sono: la multiprofessionalità dell'équipe, l'approccio integrato medico e riabilitativo, la formazione continua del personale, l'istruzione dei pazienti e dei familiari. Esse hanno dimostrato di ridurre del 18% la mortalità, del 29% il dato combinato morte/dipendenza, e del 25% il dato combinato morte/necessità di istituzionalizzazione. Dall'analisi dei dati di 20 studi selezionati risulta che nelle stroke unit si previene una morte ogni 32 casi trattati, che un paziente in più ritorna a vivere a casa ogni 16 trattati e che un caso in più ogni 18 recupera l'indipendenza. Tutto questo associato ad una lieve riduzione della durata del ricovero, ma senza rinunciare ad un'assistenza di più settimane, quando è necessario. Questi dati sono validi per tutti i pazienti, senza distinzioni di sesso, di età e di gravità dell'ictus.

La revisione dei dati provenienti dai 23 studi selezionati, per un totale di 4·911 pazienti con ictus, conferma la superiorità dell'approccio assistenziale in stroke unit dedicate rispetto agli altri tipi convenzionali di assistenza, sia in termini di riduzione della mortalità (OR 0,86; IC₉₅ 0,71-0,94; P=0,005), sia del dato combinato morte/istituzionalizzazione (OR 0,80; IC₉₅ 0,71-0,90, P=0,0002), sia di quello morte/dipendenza (OR 0,78; IC₉₅ 0,68-0,89; P=0,0003; NNT=21, IC₉₅ 13-63).[31]

In un ampio studio randomizzato norvegese il ricovero in stroke unit combinata ha ridotto del 46% la mortalità, rispetto a quello in medicina generale.[32] Questi risultati sono confermati da dati osservazionali ottenuti da ampi registri ospedalieri (p.e. Registro Nazionale Svedese dell'Ictus). L'aumento dei casi con esito favorevole permette una riduzione delle spese, in modo particolare dei costi diretti del ricovero, che ammontano all'80% del totale delle spese di questi pazienti. Questo risultato dà ragione a chi in Italia, da molti anni, prestava assistenza in acuto e interventi riabilitativi associati e giustifica la ripresa di interesse per la patologia, focalizzato in modo preminente sugli aspetti organizzativi e sulla preparazione del personale, elementi fondamentali dei successi in termini di mortalità ed invalidità a distanza. Infatti, i benefici delle stroke unit derivano dall'ottimale gestione del paziente con ictus in fase acuta con particolare riguardo a: uso del catetere vescicale solo quando è necessario; prevenzione delle lesioni cutanee e dei blocchi articolari; alimentazione-idratazione adeguate anche nei disfagici; trattamento dell'iperpiressia; prevenzione e trattamento delle complicanze infettive. Queste linee comportamentali diventano obbligatorie anche nei casi ricoverati in reparti non dedicati o assistiti a domicilio. L'altro dato qualificante è il ricorso precoce alla mobilizzazione del paziente e agli interventi riabilitativi motori e neuropsicologici (si vedano Capitolo 14, Capitolo 15 e Capitolo 16). I team che operano su pazienti ricoverati in aree specifiche per l'ictus sono preferibili a quelli che si occupano di varie patologie o che sono itineranti, per la qualità dell'assistenza e per il ricorso a terapie di avanguardia o sperimentali. Al contrario le esperienze di ospedalizzazione domiciliare, sul tipo di quella condotta a Torino (Clinica Geriatrica) e a Londra (St Thomas Hospital) sono ancora limitate e non hanno prodotto risultati paragonabili a quelli delle stroke unit ospedaliere.

Bisogna riconoscere che nell'organizzazione dell'assistenza all'ictus intervengono problemi di geografia del territorio, di politica sanitaria, di risorse economiche, di cultura locale e di libera scelta individuale. Perciò i sistemi proposti devono essere duttili e adattabili alle diverse esigenze, anche se con l'obiettivo primario del ricovero nel più breve tempo possibile in ambienti attrezzati per la diagnosi e la terapia. Tredici esperti di ictus, in rappresentanza di professioni e specialità diverse, e nove rappresentanti di associazioni scientifiche hanno prodotto un documento di raccomandazioni sulla fase acuta dell'ictus.[33] Questo comitato tecnico Americano (BAC: Brain Attack Coalition) ha suggerito di intervenire in modo simile ai "trauma center" perché questi si sono dimostrati superiori alle altre organizzazioni assistenziali senza differenza tra le aree urbane e quelle rurali. Il BAC rispetta nella composizione e nella operatività le regole delle linee guida e utilizza i dati della letteratura con le caratteristiche qualità delle metanalisi. Esso ha dato come raccomandazione fondamentale la costituzione di un team ospedaliero, composto al minimo da un medico e da un altro operatore, di esperti nella diagnosi e cura dell'ictus, presenti 24 ore su 24 e che intervengono, su chiamata, nel tempo massimo di 15 minuti. I suoi rapporti con il dipartimento di emergenza, che è parte integrante dello stroke center, e con i servizi di raccolta e trasporto in ospedale sono regolati da linee guida e da protocolli discussi, condivisi e revisionabili.

Per ridurre al massimo i tempi del ricovero è indispensabile l'informazione capillare della popolazione con interventi di educazione sanitaria. Gli ospedali di secondo livello dovrebbero essere dotati di stroke unit con letti forniti di monitor per le funzioni cardiocircolatorie ma senza la possibilità di praticare la ventilazione assistita, composte e dirette da personale esperto.

Altri ospedali dotati di stroke team ma non attrezzati per la terapia si limitano alla diagnosi, in casi particolari usando pure la consulenza di telemedicina, ed alla stabilizzazione del paziente. Sono qualificati come centri di primo livello perché hanno rapporti regolati da protocolli con un ospedale di secondo livello, cui inviare i casi che necessitano di cure speciali o che si possono includere in sperimentazioni. Siccome gli scopi fondamentali sono il miglioramento e la standardizzazione delle cure della fase acuta, lo stroke center ha il compito di verificare l'utilità e l'efficienza di tutti i comportamenti e di modificarli sulla base delle necessità e dei risultati delle prove di efficacia. Attualmente in Italia si riscontra un aumento delle strutture a tipo stroke unit del tipo combinato acuto-riabilitativo e il Gruppo di Studio delle Malattie Cerebrovascolari della SIN (Società Italiana di Neurologia) ha avviato un loro censimento per conoscerne la tipologia d'intervento, l'organizzazione assistenziale, il tipo di cure e di riabilitazione offerte.

8.7.2 Problemi etici relativi all'accesso alla stroke unit

A questo proposito si pone però un problema bioetico difficile: quello della priorità nell'accesso alla stroke unit. Infatti, malgrado le stroke unit si stiano diffondendo abbastanza rapidamente nel nostro paese, tuttora molti ospedali ne sono sprovvisti e in molti di quelli che le hanno attivate esse non sono dimensionate in modo da accettare tutti i pazienti con ictus che giungono in ospedale. Si pongono perciò due tipi di problemi: il primo è quale sia il migliore comportamento da tenere negli ospedali privi di tali unità (se inviare o no il malato agli ospedali che ne sono dotati e, in caso affermativo, quali malati, sussistendo la pratica impossibilità di trasferirli tutti); il secondo è quali malati ricoverare in stroke unit piuttosto che in reparti di neurologia o di medicina quando non vi siano posti letto sufficienti per tutti gli ammalati.

Fermo restando che le evidenze scientifiche non confortano l'idea che il trattamento in stroke unit sia maggiormente benefico per certi tipi di malati rispetto ad altri e che perciò idealmente il trattamento dovrebbe essere offerto a tutti i malati con ictus, nella pratica quotidiana si pone il problema della selezione dei pazienti. Si pone cioè il problema della compatibilità tra le restrizioni derivanti dalle decisioni di allocazione delle risorse sanitarie e gli obblighi morali degli operatori sanitari. Data la complessità della discussione bioetica a questo proposito, si rimanda ad una sintesi degli argomenti dibattuti nel gruppo di bioetica riportata in Appendice 3.

Un altro punto molto discusso dal gruppo è se la comorbosità (cioè la compresenza nel malato colpito da ictus di problemi internistici "attivi") sia da considerare o no un criterio di non-ammissione alla stroke unit. Sembra al gruppo che siano eticamente giustificati comportamenti più o meno restrittivi, secondo le competenze specialistiche di chi è responsabile dell'unità, e secondo la facilità o meno di ottenere le opportune consulenze di altri specialisti.

Probabilmente sarà necessario introdurre dapprima dei criteri "sperimentali" e poi sottoporli a revisione in funzione dell'esperienza pratica. Possiamo comunque affermare che in ogni caso questi criteri dovranno essere formulati pubblicamente ed essere condivisi in seno ad ogni ospedale che attivi una stroke unit.

In mancanza di accesso alla stroke unit va comunque garantito un minimo di cure ospedaliere consistenti in: controllo adeguato dei parametri vitali; idratazione e alimentazione; uso del catetere urinario solo se necessario; prevenzione delle trombosi venose profonde; valutazione clinica per la definizione diagnostica, terapeutica e riabilitativa. In ogni caso il problema della selezione non deve essere affrontato in maniera rigida, ma è opportuno considerare sempre la possibilità continua di osmosi - quindi la valutazione dinamica, in funzione dell'evoluzione clinica dei pazienti, del reparto di ricovero più appropriato - fra la stroke unit ed i reparti non dedicati dello stesso ospedale o di ospedali diversi.

Sono stati sollevati inoltre altri problemi di rilevanza bioetica.

Il primo è il seguente: è possibile conciliare la decisione medica di ricoverare o meno un paziente nella stroke unit con il desiderio eventualmente espresso dal paziente stesso (o da un familiare) di esservi ricoverato (o, al contrario, di non esservi ricoverato)? Si apre qui un conflitto potenziale fra giudizio medico ed autonomia del paziente. Una possibile risposta è la seguente. Il desiderio del paziente di non essere sottoposto ad una assistenza particolare (in questo caso: di non essere ammesso alla stroke unit) è sempre e comunque da rispettare (a condizione che il malato o chi esprime questo desiderio sia in possesso delle necessarie e corrette informazioni per esprimere una preferenza ragionata). Il desiderio opposto, invece, non crea un obbligo per il medico, qualora questi ritenga che l'assistenza (in questo caso: il ricovero nella stroke unit) non sia appropriata per quel paziente.

Un secondo problema sollevato è quello della liceità di alcune procedure, come la formulazione dell'ordine di non rianimare (DNR; Do Not Resuscitate). Il problema degli ordini DNR nasce dalla constatazione empirica che per lo più la rianimazione cardiopolmonare è considerata inefficace nell'ictus acuto grave,[35, 36] anche se non mancano osservazioni discordanti.[37] In queste condizioni il ricorso alla rianimazione cardiopolmonare in caso di arresto cardiaco potrebbe configurarsi come una forma di accanimento terapeutico. La letteratura americana sottolinea, in maniera generale, l'importanza di coinvolgere il paziente nella decisione DNR, ma questo è raramente possibile nell'ictus grave che comporti afasia e/o disturbi di coscienza; in mancanza di ciò, si richiede il coinvolgimento del "decisore sostitutivo" che si identifica di regola con un familiare.

Sia con il coinvolgimento diretto del malato - quando possibile - sia con quello del "decisore sostitutivo", si pone comunque il problema di evitare che fattori non pertinenti alla decisione - cioè estranei agli aspetti medici e all'autonomia del soggetto (nei limiti entro i quali tale autonomia si può effettivamente, compiutamente e liberamente esprimere nella situazione specifica) - influenzino l'emissione dell'ordine DNR. I problemi riguardano soprattutto elementi socio-economici, culturali ed etnici,[38, 39, 40] fattore quest'ultimo che diventerà sempre più rilevante anche in Italia.

In un contributo interessante,[41] viene riferita un'indagine condotta per via postale e articolata in tappe successive presso esperti canadesi e americani; questa indagine ha portato all'elaborazione di alcuni criteri clinici per l'ordine DNR sui quali si è realizzato il consenso dell'81% dei partecipanti. Il consenso riguarda la formulazione di un ordine DNR qualora siano soddisfatti due dei tre criteri seguenti:

1. ictus grave, definito come un ictus che provoca un deficit grave persistente (oltre 24 ore) e talora in via di deterioramento, spesso con compromissione precoce della coscienza, tale da portare prevedibilmente il paziente alla dipendenza totale nelle attività della vita quotidiana. Il paziente non muove che poco o nulla un lato del corpo ed ha un'afasia globale oppure un'alterazione dello stato di coscienza o una mancanza di risposte indicante mancanza di attività cognitiva;
    
2. danno cerebrale minaccioso per la vita: compressione del tronco encefalico causata da una estesa emorragia cerebrale, generalmente con inondamento ventricolare; oppure da un vasto infarto emisferico con shift della linea mediana; oppure da ictus infratentoriale interessante multipli livelli del tronco; o infine da lesioni cerebellari;
    
3. comorbosità significative: polmonite, embolia polmonare, sepsi, recente infarto miocardico, cardiomiopatia e aritmie minacciose.

Questi criteri non raccolgono, come si è detto, unanimità di consensi, ma rappresentano un importante contributo alla discussione del problema, e sarebbe opportuno venissero verificati anche in Italia in relazione alla nostra situazione assistenziale e culturale specifica. Al di là dei contenuti, nel nostro paese c'è una difficoltà - o meglio una mancanza di chiarezza - di ordine più generale riguardante il valore morale e giuridico degli ordini DNR. Mentre sul piano etico questi ordini appaiono leciti - al gruppo di bioetica estensore di queste note - in quanto esplicitano i motivi per i quali vengono prese decisioni finalizzate ad evitare forme di accanimento terapeutico nell'interesse del malato e ne fanno partecipe il malato stesso (se possibile), la sua famiglia e l'intera équipe dei curanti, problematico è il loro inserimento nell'ordinamento giuridico italiano. In effetti, mentre vi è ormai un'ampia (ma non unanime) giurisprudenza favorevole alla rinuncia di qualsiasi trattamento da parte dei malati (purché si eviti l'altro eccesso, quello dell'abbandono terapeutico; si veda anche il documento "L'alimentazione e l'idratazione di pazienti in stato vegetativo persistente", approvato nella seduta plenaria del 30 settembre 2005 dal Comitato Nazionale per la Bioetica[42]), non è in alcun modo previsto dall'ordinamento l'intervento dei familiari quali decisori surrogati. La liceità giuridica degli ordini DNR - qualora non condivisi dal malato stesso - sarebbe probabilmente valutata dal giudice caso per caso e riferita alla discrezionalità del medico.

Tuttavia, prima ancora di porsi il problema etico della liceità dell'ordine DNR - sotto condizioni ben precise - rimane da risolvere il problema scientifico della sua validità. L'emissione di un ordine DNR dovrebbe riflettere la stima di un rischio elevato e molto prossimo di mortalità, (situazione che si esplicita nella formula: "la rianimazione cardiopolmonare si esegue sempre, a meno che...", come indicato nella maggioranza delle linee guida utilizzate dagli ospedali olandesi per l'emissione dell'ordine DNR).[43] Tuttavia, studi retrospettivi su pazienti con ictus (13·337 fra il 1991 e il 1994) hanno messo in evidenza che la mortalità intra-ospedaliera nei malati dopo ordine DNR era del 40%, certo significativamente più alta rispetto al 2% in quelli senza ordine DNR, comunque tale da far dubitare dell'adeguatezza dei criteri utilizzati in relazione al rischio per la sopravvivenza.[44] In effetti, la durata media di permanenza in ospedale e i costi medi dell'assistenza medica risultano essere più alti nei pazienti con ordine DNR rispetto a quelli senza, almeno negli Stati Uniti.[45, 46]

8.7.3 Aspetti economici della stroke unit

La stroke unit può essere vista come la combinazione di differenti risorse organizzate con il fine di fornire cure nella fase acuta, nella fase post-acuta e in quella di prima riabilitazione, o soltanto nella fase postacuta, in relazione alla tipologia di stroke unit (acuta, solo riabilitativa post-acuta, o entrambe). Pertanto, dal punto di vista economico, ancor prima delle singole procedure diagnostico-terapeutiche di cui è necessario conoscere l'efficienza in termini di costo-efficacia, è fondamentale poter valutare l'efficienza del sistema organizzativo rappresentato dalla stroke unit. L'organizzazione ha infatti un impatto diretto sull'efficienza della stroke unit e quindi sul costo dei suoi servizi.

La stroke unit dovrebbe fornire, oltre alle prestazioni, anche informazioni e supporto psicologico ai pazienti e ai familiari.

8.7.4 I costi di una stroke unit

Nota: questo paragrafo è aggiornato rispetto alla versione a stampa

Standard, modelli organizzativi, e percorsi terapeutici adottati portano ai differenti risultati cui giungono le rilevazioni effettuate nei numerosi progetti e studi che hanno cercato di misurare i costi della stroke unit (SU). Il risultato dei calcoli è altresì influenzato dal tasso di utilizzazione, dalla durata media della degenza, in relazione anche alle fasi assistenziali affidate alla SU, dalle differenti modalità di ricorso agli accertamenti diagnostici e dalla stessa distribuzione percentuale dei singoli sottotipi di ictus ischemico o dalla necessità di misurare i costi medi del reparto comprendendo pazienti con altre patologie neurologiche.

Le tipologie di SU presenti nel nostro paese, come risultato di singole scelte aziendali o di modelli adottati nella programmazione sanitaria delle Regioni, vedono la presenza di SU come unità complesse dedicate, prevalentemente di tipo semintensivo ma anche intensivo; di SU classificate come unità semplici autonome od inserite in unità complesse di Neurologia o di Medicina Interna, come pure modelli organizzativi "a rete" tendenti ad articolare l'assistenza ospedaliera all'ictus acuto a più livelli, in relazione alla complessità delle singole strutture ospedaliere di riferimento ed ai bacini di utenza. Sono da aggiungere le unità combinate con la riabilitazione ed infine il ricorso a soluzioni non dedicate rappresentate da unità organizzative di medicina interna o neurologia e dall'utilizzo, nella selezione della casistica, dell'intero DRG 14 che, come noto, non classifica solo gli ictus acuti. Lo studio PROSIT documenta questa situazione indicando l'estrema variabilità con la quale si presentano gli indicatori utilizzati.

Una ulteriore considerazione occorre avanzare sui nuovi modelli organizzativi attivati nelle varie regioni e caratterizzati da una organizzazione dipartimentale che, talvolta, mantiene al suo interno unità organizzative autonome con propri posti letto, oppure adotta modelli flessibili di utilizzo dei letti o modelli distribuiti per intensità di cura con aree intensive e subintensive centralizzate per cui la non identificazione come centro di costo di un'area destinata all'ictus rende estremamente complessa, e con ampi margini di approssimazione, ogni rilevazione.

In questo paragrafo, ci riferiamo, per una stima dei costi, a due modelli: la Stroke Unit semintensiva, autonoma, dedicata a pazienti con ictus cerebrale senza selezione per età e gravità, costituita da un modulo di otto letti e con una degenza media dagli 8 ai 10 giorni e la Stroke Unit subintensiva dedicata a pazienti con ictus cerebrale senza selezione per età e gravità, ma come unità semplice aggregata a unità operative complesse di neurologia o di medicina interna.

Le voci di spesa che consideriamo sono le seguenti:

In Italia le aziende sanitarie hanno livelli diversificati di sviluppo della contabilità analitica per cui dobbiamo aspettarci costi molto differenziati. Per quanto riguarda gli accertamenti diagnostici e le consulenze, p.e., la tariffa più spesso utilizzata è quella del nomenclatore in uso nella regione. Il costo reale per l'azienda dovrebbe essere inferiore, mancando il profitto, ma non sono da escludere situazioni dove carenze organizzative o strutturali determinano costi reali maggiori. I costi comuni e generali dove funziona la contabilità possono essere articolati su più voci (utenze, manutenzioni, servizi tecnici, sterilizzazione, trasporti interni ecc.) e costruiti sui costi reali di ciascuna delle voci o calcolati in una percentuale fissa rispetto agli altri costi. Lo stesso personale pur avendo come riferimento un contratto nazionale di lavoro ha retribuzioni diversificate in relazione ad incentivi, straordinari, plus orario ecc.

A fronte di questo quadro possiamo fornire solo alcune indicazioni di massima, ipotizzando una omogeneità degli accertamenti diagnostici, delle consulenze e delle terapie e richiamandoci per il personale ai costi medi delle diverse figure professionali calcolate sul contratto nazionale di lavoro.

Per quanto riguarda la dotazione di personale occorre ancora ricordare che un dipendente copre mediamente 1·500-1·550 ore l'anno e che figure come quella dell'infermiere debbono essere presenti nei turni delle 24 ore a prescindere dal numero dei letti giornalmente utilizzati.

In una Stroke Unit autonoma la dotazione minima di personale che riteniamo necessaria, in un modello a conduzione autonoma (unità complessa), è di 4 medici, 1 caposala, 12 infermieri professionali e 3 operatori tecnici addetti all'assistenza. Questa dimensione di organico permette di assicurare la presenza di una unità medica per 12 ore giornaliere, 2 infermieri professionali sulle 24 ore ed 1 operatore tecnico addetto all'assistenza sulle 12 ore. Nel nostro modello è prevista la guardia interdivisionale con la reperibilità dei medici della Stroke Unit.

Tecnici della riabilitazione sono previsti in rapporto al numero dei pazienti presenti considerando tempi di trattamento medio di mezz'ora al giorno a paziente. Con un tasso di utilizzazione dei posti letto dell'80%, i pazienti/anno variano da 233 a 292 in relazione alla durata media della degenza di 10/8 giorni (nello studio PROSIT varia da 9 a 14,6 giorni) e i giorni/paziente da coprire sono circa 2·330 per un totale di 1·165 ore di riabilitazione. Occorre aggiungere la figura del logopedista con una presenza di circa 600 ore e dell'assistente sociale che dovrebbe, comunque, assicurare una presenza di almeno 300 ore corrispondenti ad 1 ora a paziente nell'arco della degenza.

Sulla base dei costi delle diverse figure professionali, in relazione all'ultimo contratto di lavoro applicato, la spesa complessiva annuale, per il personale indicato, è, orientativamente, di € 1·000·000.

La spesa complessiva per gli accertamenti diagnostici varia in relazione al diverso ricorso agli stessi ed al numero dei ricoveri. La Tabella 8:III elenca gli esami di laboratorio e strumentali, oltre al numero di consulenze, che, mediamente, vengono richiesti per ciascun paziente.

Sulla base dei suddetti standard, la spesa a paziente, per tali prestazioni, ammonterebbe a € 900, per un totale nell'anno tra € 209·700 ed € 262·800 (valore tariffario da nomenclatore), secondo il numero dei pazienti assistiti.

La spesa per terapia, presidi e materiale diagnostico è di € 210 a paziente per un totale di € 48·900~€ 61·320 all'anno per l'intera SU.

Quanto alle attrezzature vengono considerati otto letti monitorizzati e attrezzati, quattro pompe infusionali, un defibrillatore, una centralina ossigeno e arredi vari; calcolando i costi di ammortamento delle attrezzature e quelli di gestione, comprensivi del materiale sanitario e degli ausili, il costo si attesta intorno a € 82·000, corrispondenti a € 350~€ 280 a paziente.

Le spese generali ed alberghiere sono ancora calcolate in modo differenziato da struttura a struttura, in relazione al livello di sviluppo dei sistemi di contabilità analitica, e le voci comprese in questo capitolo sono disomogenee. Tendenzialmente tali costi "indiretti" vengono calcolati come percentuale da attribuire sul totale dei costi diretti (10%~15%), senza che questo criterio corrisponda agli effettivi consumi dei diversi reparti, con conseguenti possibili penalizzazioni per chi realizza una maggiore produttività. Una scelta più corretta, in attesa di valutazioni analitiche potrebbe essere quella di attribuire i costi indiretti alle diverse unità di cura in rapporto al numero di giornate di degenza consumate.

Riepilogando, il costo complessivo in euro dell'attività di una stroke unit, così come è stata configurata e sempre nell'ipotesi che il tasso di utilizzo raggiunga l'80%, è riportato in Tabella 8:IV.

Il costo per paziente assomma intorno a € 6·330 con un tasso di occupazione dell'80% e 10 giorni di degenza media (233 ricoveri) e scende intorno a € 5·300 con una degenza media di 8 giorni e l'80% di tasso di occupazione (292 ricoveri). Considerato che i costi fissi non si modificano al variare del numero dei ricoveri, eventuali tassi di occupazione più alti riducono, ovviamente, il costo a paziente. Con una occupazione del 90% ed 8 giorni di degenza media, il costo a paziente scende intorno ad € 4·850.

Si tratta di valori di riferimento, considerando, ad esempio, che per tutta la parte diagnostica sono state adottate le tariffe del nomenclatore nazionale, mentre i costi della produzione interna ai singoli ospedali , come abbiamo già indicato, dovrebbero essere inferiori. Per gli ammortamenti delle attrezzature, il calcolo è a cinque anni quando è noto che nei nostri ospedali il rinnovo è molto più lento.

A fronte dei costi suddetti, la tariffa nazionale del DRG 14 per il ricovero ordinario di € 3·926,62 determina una perdita per ogni ricovero di € 2·000 che scende a € 1·000 se la degenza media non supera gli 8 giorni ed i ricoveri possibili, con 8 letti, si avvicinano a 300. Tale perdita sale in relazione all'abbattimento della tariffa nazionale deciso da alcune Regioni. Il pareggio rispetto alla tariffa nazionale può essere raggiunto con un tasso di occupazione del 90% ed una degenza media di 7 giorni con successivo trasferimento in unità di riabilitazione. Con questi parametri il numero di pazienti che è possibile ricoverare in 8 letti è di oltre 350. Un parziale recupero è prevedibile con l'attività specialistica ambulatoriale.

Nel caso di una Stroke Unit inserita come struttura organizzativa semplice in una U.O. complessa di Neurologia o medicina interna sempre di 8 letti semintensivisi si conferma il costo delle prestazioni diagnostiche, delle terapie e delle attrezzature. Diminuisce il costo del personale con una differenza di € 250·000 (dirigente struttura semplice; -3 infermieri; -1 OSS; -1 medico) e si riducono di conseguenza i costi generali. Il costo totale delle struttura semplice assomma a € 1·271·732 corrispondente a € 4·355 a paziente (8 giorni di degenza media e 80% di tasso di occupazione). Tale costo scende intorno a € 4·000 con un tasso di occupazione del 90% mantenendo gli 8 giorni di degenza media.

8.7.5 Costo-efficacia della stroke unit

Per affrontare in maniera efficace l’argomento dal punto di vista organizzativo-gestionale, è necessario ricordare qualche dato epidemiologico. In Italia vi sono, ogni anno, 196·000 ictus dei quali l’80% sono primi eventi; la mortalità dopo il primo mese è del 20% e la disabilità ad un anno è del 30%.

L’allungamento della vita media comporta anche una maggiore incidenza di eventi cerebro-vascolari per cui nel 2030 sono previsti 23·000·000 di ictus, dei quali 7,8 milioni andranno presumibilmente incontro a morte. La distribuzione della mortalità e della disabilità non è però omogenea nelle varie nazioni: la mortalità aumenta in quelle a basso o medio tasso di sviluppo, mentre in quelle a più alto tasso di sviluppo, ove la prevenzione e la terapia dell’acuzie sono più efficaci, aumenta la sopravvivenza da cui deriva maggior disabilità, rendendo necessario un potenziamento dei servizi di riabilitazione.[52]

La spesa sanitaria per l’ictus rappresenta il 2%-4% della spesa totale nelle nazioni sviluppate, [53] e la fase acuta dell’ictus assorbe il 25%-45% di tutta la spesa nel primo anno dall’evento.[54, 55] , Considerando il "lifetime cost", cioè tutte le spese che il paziente incontra dopo l’evento, è stato dimostrato che tali costi verrebbero ridotti del 10% se si riducesse la mortalità dell’1%, mentre agendo sulla disabilità la riduzione sarebbe del 25%.[56] Va tenuto, infine, conto del fatto che, se si considerano i trattamenti standard per la terapia dell’ictus, al di là della trombolisi ancora troppo settorializzata, l’ASA in prevenzione secondaria preserva da morte o disabilità 12 pazienti ogni 1·000 trattati, mentre l’approccio multidisciplinare in fase acuta attraverso una Stroke Unit ne salva 56 ogni 1·000.[57]

La revisione sistematica della Cochrane Collaboration pubblicata nel 2002 sui dati provenienti dai 23 studi per un totale di 4·911 pazienti con ictus, ha evidenziato la superiorità dell’approccio assistenziale in Stroke Unit dedicate rispetto ad altri tipi di assistenza, sia in termini di mortalità, sia del dato combinato morte/istituzionalizzazione, sia in quello morte/dipendenza (vedi anche § 8.7.1.).[31] Uno studio italiano, il PROSIT, ha recentemente valutato in un follow-up osservazionale 11·572 pazienti ospedalizzati entro 48 ore dall’ictus in una Stroke Unit (4·936) o in altri reparti (6·636), dimostrando che il ricovero e l’assistenza in un reparto dedicato era associato ad una diminuzione della probabilità di morte o di disabilità residua (OR 0,81; IC95 0,72-0,92; P=0,0001).[58]

Il modello di assistenza dedicata o Stroke Unit è quindi, al momento, l’approccio più efficace per la terapia dell’ictus acuto, tuttavia in Italia coesistono differenti modelli organizzativi: la singola Unità Complessa, la Struttura Semplice, la Struttura Semplice inserita in una Complessa, con valenza Dipartimentale o Interdipartimentale. Tali differenti modelli dovranno essere confrontati sia per quanto attiene i costi diretti ed indiretti sia per il rapporto tra i costi complessivamente sostenuti ed il numero di decessi evitati ed i pazienti dimessi autonomi al proprio domicilio, fattore che indica il rapporto costo-efficacia. Tale confronto dovrà, poi, essere esteso anche alla fase della post-acuzie, secondo quanto la letteratura internazionale suggerisce. Dato che in Italia non sono ancora stati fatti degli studi sul lifetime cost, si descriveranno dati provenienti da studi eseguiti in altre nazioni su tale fondamentale aspetto dell’assistenza al paziente affetto da ictus, per rendere la visione del problema la più completa possibile. Sarebbe naturalmente più appropriato impostare studi italiani sufficientemente rappresentativi e di durata adeguata per ottenere un modello descrittivo di questi aspetti nella nostra realtà socio-sanitaria.

Uno studio inglese ha randomizzato 979 pazienti a tre gruppi: Stroke Unit, assistenza domiciliare, oppure assistenza di uno Stroke Team per un periodo di 3-6-12 mesi. Sono stati calcolati i costi ed individuati come indicatori la morte e la disabilità. Sono stati eclusi i pazienti in coma o troppo gravi e quelli affetti da grave preesistente disabilità. Le Stroke Unit si sono rivelate più efficaci dello Stroke Team e dell’assistenza a domicilio sia nel prevenire il decesso che la disabilità, soprattutto a 12 mesi dall’evento. Dal punto di vista economico il costo globale era superiore in Stroke Unit (£ 11·450) rispetto allo Stroke Team (£ 9·527) ed all'assistenza domiciliare (£ 6·840). Va tenuto conto che il costo medio per “giorno in vita” era significativamente inferiore in Stroke Unit rispetto allo Stroke Team, mentre era equiparabile all'assistenza domiciliare, il cui rapporto costo-efficacia era però nettamente inferiore a quello della Stroke Unit.[59]

Un altro recente studio australiano non randomizzato ha seguito 395 pazienti ricoverati in Stroke Unit, 209 assistiti da uno Stroke Team e 84 ricoverati in un reparto convenzionale per un periodo di 6 mesi, dimostrando che l'efficacia della Stroke Unit era superiore anche se con costi più elevati, su due parametri: comparsa di gravi complicanze e l’aderenza a dei protocolli specifici ben standardizzati.[60]

Un altro studio australiano ha esaminato i costi dei vari sottotipi di ictus secondo la classificazione di Bamford ed ha evidenziato che i costi del primo anno post evento ed i costi life-time variano considerevolmente a seconda che si tratti di una TACI (A$ 53·020), di una PACI (A$ 50·692), di una POCI (A$ 37·270) o di una LACI (A$ 34·470).[61]

Lo Erlangen Stroke Project, uno studio tedesco, ha valutato che il costo per paziente affetto da ictus era, nel primo anno, di € 18·157, dei quali il 37% era assorbito dalla terapia riabilitativa. Il costo totale life-time non scontato era di € 50·500 ed il supporto riabilitativo diveniva una delle principali fonti di spesa.[62]

Questa osservazione è in apparente contrasto con quanto indicato precedentemente sul risparmio attribuibile all'intervento sulla disabilità. In realtà l'aumento dei costi per supporto riabilitativo va considerato investimento in funzione di un successivo risparmio (indicato approssimativamente nel 25%).[56] In tal caso, quindi, anche in presenza di una spesa totale costante, si otterrebbe un guadagno netto sotto il profilo dell'efficienza sanitaria, quindi un risultato comunque positivo ed eticamente corretto.

In conclusione, tutti i dati indicano un rapporto costo-efficacia favorevole al modello Stroke Unit tenuto conto anche che gli effetti sull’esito paiono rimanere positivi anche a distanza di 10 anni.

Il costo di tali strutture, allo stato attuale, è prevalentemente ospedaliero; considerata l’importanza gestionale della fase post-acuta, tuttavia, è necessaria un'attenta valutazione socio-economica, mantenendo uno stretto legame con il territorio nel rispetto di ogni singola realtà regionale.