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La fase acuta dell'ictus rappresenta una delle condizioni neurologiche, e più in generale mediche, che richiedono, e indubbiamente beneficiano, di una gestione assistenziale mirata al pronto riconoscimento e cura di possibili complicanze.

Tale esigenza nasce da un lato dalle peculiarità fisiopatologiche dell'ictus, in cui le disfunzioni del sistema cardiovascolare svolgono un ruolo preponderante, dall'altro dalla destabilizzazione neurologica e cardiovascolare che può intervenire imprevedibilmente in via secondaria sia alle alterazioni morfologiche e funzionali del tessuto cerebrale in corso di infarto sia, in alcuni casi, alla sede specifica coinvolta (es. insula).

La maggioranza delle complicanze dell'ictus può essere affrontata con successo tramite interventi medici tempestivi e una assistenza continua.

Circa il 25% dei pazienti con ictus peggiora durante le prime 24-48 ore di ricovero,[1, 2] un rimanente 10% può ancora peggiorare dopo 96 ore,[1] ed è stato descritto un peggioramento anche dopo una settimana dall'esordio dei sintomi.[2] Nella maggior parte dei casi è difficile prevedere la comparsa di deterioramento per cui tutti i pazienti dovrebbero essere considerati a rischio di peggioramento neurologico, e tutto il periodo nel quale tale evoluzione è possibile deve essere considerato fase acuta. È in questa fase che la gestione generale del paziente secondo protocolli standardizzati può modificare significativamente l'evoluzione clinica.

In uno studio pilota,[3] il monitoraggio in fase acuta dell'ictus dei parametri fisiologici e il loro mantenimento a livelli omeostatici, si è dimostrato in grado di ridurre il peggioramento neurologico precoce. Vi sono, inoltre, evidenze sperimentali che attribuiscono un ruolo di tipo neuroprotettivo alla pronta correzione dell'alterazione dei parametri fisiologici.[4] Tale tipo di approccio all'ictus acuto, viene raccomandato anche da Consensus Conference di esperti a livello internazionale.[5] Pertanto, le funzioni vitali e lo stato neurologico dovrebbero essere valutati frequentemente durante le prime 24-48 ore dall'esordio di un ictus. Va segnalato per completezza di informazione che per ora non è dimostrata inequivocabilmente l'utilità del monitoraggio strumentale continuo agli effetti di un migliore esito, e l'argomento rimane controverso in attesa di più chiare dimostrazioni.[6, 7, 8]

Il monitoraggio neurologico e pressorio dovrebbe proseguire nei primi giorni di mobilizzazione, la quale è indicata il più precocemente possibile (§ 11.10).

11.1 Monitoraggio cardiologico

La stretta correlazione tra ictus ischemico e patologie cardiache è stata ampiamente evidenziata in passato.[9] Nella gestione del paziente con ictus ischemico acuto risulta, quindi, essenziale considerare la possibile coesistenza o insorgenza di disturbi cardiologici tra cui l'infarto miocardico acuto, l'insufficienza cardiaca congestizia, le aritmie e la morte improvvisa,[10, 11] la cui prognosi è fortemente legata alla tempestività dell'intervento. Alterazioni del tracciato ECG, come ad esempio l'inversione dell'onda T, si possono verificare nel 15%-70% dei pazienti con ictus acuto, in particolare in caso di emorragia subaracnoidea o intracerebrale.[12] Nell'ictus acuto, il rilascio di catecolamine può precipitare l'insorgenza di alterazioni del ritmo e/o della funzionalità cardiaca (scompenso cardiaco, infarto miocardico acuto).[13] Le aritmie cardiache, in particolare la fibrillazione atriale, possono associarsi all'ictus.[11, 14] Esse raggiungono la massima incidenza nelle prime 24-48 ore dall'esordio dell'ictus ed in alcuni casi sono ad elevata mortalità.[15] Pertanto il monitoraggio ECG continuo è indicato durante tutto l'arco delle prime 48 ore per rilevare aritmie potenzialmente pericolose, in particolare, in pazienti con una delle seguenti condizioni: cardiopatie preesistenti, storia di aritmie, pressione arteriosa instabile, elementi dell'esame obiettivo suggestivi di insufficienza cardiaca, alterazioni dell'ECG di base [11, 12, 16] e nei casi in cui siano coinvolti i territori profondi dell'arteria cerebrale media e in particolare la corteccia insulare.[17] In assenza di monitoraggio continuo è auspicabile effettuare controlli ECG ripetuti nelle prime 24 ore. Se le indagini cardiologiche di base evidenziano la presenza di anomalie, può essere indicato l'uso di procedure diagnostiche più sofisticate o il prolungamento del monitoraggio. In caso di insufficienza cardiaca clinicamente conclamata è indicata l'esecuzione dell'ecocardiogramma transtoracico.

11.2 Ossigenazione ematica

Un altro punto critico nella gestione ottimale dell'ictus acuto è il mantenimento di una adeguata ossigenazione tessutale.[18] L'ipossia, promuovendo il metabolismo anaerobico e la deplezione delle riserve energetiche, ostacola il potenziale recupero della zona di penombra ischemica aggravando l'estensione dell'area infartuata e peggiorando la prognosi. Le più comuni cause di ipossia sono rappresentate dall'ostruzione parziale delle vie aeree, dalla polmonite ab ingestis, dalle atelettasie e dall'ipoventilazione relativa, ad esempio, a scompenso cardiaco, ad embolia polmonare, a estesi infarti cerebrali emisferici o vertebrobasilari, ad ampie raccolte emorragiche o a sostenuta attività epilettica da ictus emisferici. La ventilazione può peggiorare durante il sonno. Pertanto il monitoraggio, continuo o discontinuo, dello stato di ossigenazione ematica tramite, rispettivamente, pulsiossimetria o emogasanalisi è indicato almeno nelle prime 24 ore dall'esordio dell'ictus e va proseguito fino alla normalizzazione e/o stabilizzazione del quadro respiratorio.

La posizione sollevata del tronco può essere consigliabile per il suo effetto favorevole sulla saturazione di ossigeno e sulla riduzione della pressione intracranica.[19]

Non vi sono tuttora dati a favore dell'efficacia della somministrazione routinaria dell'ossigeno-terapia, che risulta addirittura sconsigliata negli ictus di gravità lieve o moderata,[20] e che va invece indirizzata a quei pazienti in stato di ipossia documentata dall'emogasanalisi o in stato di desaturazione alla pulsiossimetria (saturazione O₂ <92%). In genere la somministrazione di ossigeno a 2-4 L/min per via inalatoria, migliora lo stato di ossigenazione ematica e risulta sufficiente per la correzione dell'ipossiemia moderata in assenza di alterazioni del respiro.[16]

È opportuno avviare la somministrazione con elevate concentrazioni di ossigeno, riducendole successivamente in relazione ai dati della pulsiossimetria e della emogasanalisi. Se il paziente rimane ipossiemico in ventilazione spontanea ad alti flussi, è possibile applicare una pressione positiva continua alle vie aeree (CPAP: Continuous Positive Airway Pressure) al fine di reclutare il maggior numero possibile di alveoli polmonari. Tale supporto ventilatorio non invasivo (effettuato cioè senza intubazione tracheale, ma attraverso una maschera facciale o nasale) richiede un certo grado di collaborazione da parte del paziente che deve essere in grado di mantenere un adeguato volume corrente spontaneo e di tossire efficacemente; inoltre può provocare distensione gastrica.[21]

L'assistenza ventilatoria manuale è indicata se il paziente è in apnea, se il suo volume corrente spontaneo è insufficiente, se è opportuno ridurre il lavoro respiratorio. La ventilazione manuale a maschera deve proseguire fino al ripristino di un'adeguata ventilazione spontanea o fino al posizionamento di un tubo endotracheale.

La protezione delle vie aeree superiori e l'assistenza ventilatoria sono indicate in caso di pazienti gravi con alterazione dello stato di coscienza. In questi casi (coma, disfunzione troncoencefalica, assenza dei riflessi troncoencefalici, episodi apneici, rapido deterioramento neurologico) l'opportunità di intubazione tracheale e ventilazione meccanica dovrebbe essere valutata tempestivamente.[22, 23, 24] Anche se i dati di incidenza riportati in letteratura non sono molti, si può affermare che la proporzione di pazienti con ictus che richiede intubazione tracheale e ventilazione meccanica è altamente variabile con il tipo di ictus e si pone intorno al 5%-11% nell'ictus ischemico,[23, 24, 25, 26] nell'ambito 26%-30% nell'emorragia intracranica,[25, 26] intorno al 50% nell'emorragia subaracnoidea,[25] anche se non mancano proporzioni più elevate (fino al 63% dei ricoverati) in specifici centri,[27] mentre negli studi epidemiologici su popolazione il tasso è molto più basso e probabilmente inferiore all'1%.

L'intubazione tracheale è indicata in presenza di segni di insufficienza respiratoria o di fatica respiratoria, in presenza di alterazioni dello stato di coscienza che non consentano la protezione delle vie aeree e in caso di rischio di aspirazione,[28] come specificato nella Tabella 11:I.

È importante sottolineare che le manovre di laringoscopia e di intubazione tracheale possono determinare in via riflessa importanti alterazioni emodinamiche in grado di influenzare il flusso cerebrale e la pressione endocranica. Tali manovre devono quindi essere effettuate dopo aver proceduto alla somministrazione di opportune dosi di farmaci sedativi e miorilassanti.

Nel caso sia prevedibile la necessità di un supporto ventilatorio di lunga durata è opportuno procedere alla tracheostomia che facilita le manovre di broncoaspirazione, riduce l'incidenza di stenosi laringotracheali da intubazione prolungata e migliora il comfort del paziente. Il corretto timing di tale procedura è tuttora controverso, sebbene alcuni autori consiglino la sua esecuzione anche in terza giornata.[29]

La ventilazione meccanica può essere effettuata con diverse modalità; le più comunemente impiegate sono le seguenti:[30]

Durante la ventilazione meccanica controllata (CMV) tutti gli atti respiratori sono a carico dell'apparecchio di ventilazione; questa modalità è applicabile solo in pazienti che non effettuano alcuno sforzo respiratorio (drive assente o pazienti sedati ed eventualmente curarizzati).

La modalità di ventilazione assistita-controllata (ACV) consente al paziente di incrementare la frequenza respiratoria: ogniqualvolta il paziente compie uno sforzo respiratorio raggiungendo un valore soglia prefissato, il ventilatore eroga un flusso inspiratorio pari ai valori preimpostati.

La ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata (SIMV) eroga un volume corrente prestabilito ad una frequenza programmata; a ciò si possono aggiungere atti respiratori spontanei del paziente la cui frequenza e volume sono determinati dalle possibilità di ventilazione spontanea del paziente stesso.

La ventilazione con supporto pressorio (PSV) garantisce un incremento meccanico della pressione inspiratoria, consentendo una notevole riduzione del lavoro respiratorio.

La scelta della modalità di ventilazione e l'impostazione dei parametri ventilatori dipendono dalle condizioni cliniche del paziente: È opportuno iniziare con una concentrazione di ossigeno del 100% (FiO₂=1) riducendola poi fino a valori che consentano di ottenere livelli adeguati di PaO₂ (saturazione periferica ≥95%). Può essere utile l'applicazione di una pressione positiva di fine espirazione (PEEP).

Il volume corrente iniziale deve essere di 8-10 mL/kg. La frequenza respiratoria deve essere regolata sul pH piuttosto che sulla CO₂. Se l'adattamento al ventilatore risulta difficoltoso è necessario procedere alla sedazione del paziente o, più raramente alla curarizzazione.

Il supporto ventilatorio può essere progressivamente sospeso ("weaning") quando siano risolte le condizioni cliniche che ne avevano imposto l'adozione. Nella Tabella 11:II [31] sono precisati i criteri clinici che consentono di avviare le procedure di "svezzamento dal ventilatore".

La gestione del supporto ventilatorio impone il ricovero in unità di terapia intensiva e la consulenza di specialisti rianimatori.

L'opportunità di procedere alla ventilazione meccanica in pazienti colpiti da ictus è da tempo dibattuta in considerazione della elevata mortalità riscontrata (si veda anche la discussione sulla formulazione dell'ordine di non rianimare, § 8.7.2). La ventilazione meccanica è un intervento terapeutico indispensabile per la sopravvivenza ed al tempo stesso un indice della gravità dell'ictus cerebrale.[27] La prognosi dei pazienti colpiti da ictus cerebrale sottoposti a ventilazione meccanica è peraltro migliore di quanto si ritenesse in passato.[22] Berroushot e coll. hanno recentemente effettuato uno studio prospettico in pazienti con ictus ischemico evidenziando una mortalità dell'81% nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica a fronte di una mortalità globale del 24%.[32] Nei pazienti in ventilazione meccanica la causa più frequente di morte è stata il deterioramento neurologico con ernia cerebrale. Emerge da questo studio la conclusione che ciò che conta non è stabilire la reale opportunità della ventilazione meccanica, quanto riuscire ad evidenziare precocemente i segni di deterioramento neurologico in modo da porre in atto ogni possibile intervento terapeutico.

11.3 Pressione arteriosa

Sebbene la presenza di ipertensione arteriosa sia frequente in pazienti con ictus acuto (>80%),[29, 33] il suo trattamento non deve essere generalmente iniziato precocemente e la sua gestione ottimale non è stata ancora definita in maniera conclusiva,[34, 35, 36, 37] soprattutto in considerazione della necessità di garantire, particolarmente in questa fase, un flusso di perfusione cerebrale sufficiente alla sopravvivenza della penombra ischemica, non protetta dai meccanismi di autoregolazione.[38, 39] Una revisione Cochrane conclude che manca ancora sufficiente evidenza per valutare l'effetto sull'esito conseguente ad una modifica della pressione arteriosa nella fase acuta dell'ictus.[40]

Valori pressori elevati possono essere legati a molteplici cause, quali l'ictus stesso, il riempimento vescicale, il dolore, una ipertensione preesistente, la risposta fisiologica all'ipossia cerebrale o l'ipertensione intracranica, lo stress da ospedalizzazione.[41] I valori pressori spesso si normalizzano non appena il paziente viene lasciato riposare in ambiente tranquillo, o la vescica viene svuotata, o il dolore controllato, o l'ipertensione intracranica trattata: a distanza di 4-10 giorni dall'esordio dell'ictus circa il 60% dei pazienti presenta una risoluzione spontanea dell'ipertensione.[42]

In caso di ipertensione marcata, la sua correzione deve avvenire gradualmente e con cautela per evitare una risposta esagerata al trattamento antipertensivo e un possibile peggioramento neurologico.[18, 35, 43]

Non sono disponibili ad oggi valori definitivi sui cut-off pressori per l'indicazione al trattamento urgente dell'ipertensione nell'ictus acuto.[44] Tuttavia sulla base delle evidenze e consensus finora ottenuti è possibile identificare un algoritmo operativo che integri rilievi clinici e strumentali (Tabella 11:III).

La terapia antipertensiva precoce è indicata in caso di ipertensione associata a trasformazione emorragica dell'infarto, a infarto miocardico acuto, scompenso cardiaco, insufficienza renale secondaria allo stato ipertensivo, encefalopatia ipertensiva, dissecazione dell'aorta toracica, o nei pazienti che necessitino di trattamento trombolitico o con eparina per via endovenosa.[37] Al di fuori di queste condizioni il trattamento in fase acuta non è indicato fino a valori di pressione media ≤130 mm Hg o di sistolica <220 mm Hg.[18, 37] In questi casi la migliore scelta terapeutica endovena è rivolta all'uso di farmaci facilmente dosabili, di breve durata d'azione, e con minimo effetto vasodilatatorio cerebrale, per il pericolo di incremento della pressione intracranica, quali il labetalolo o l'enalapril (non disponibile in Italia in formulazione e.v.).[45] La maggior parte dei pazienti può essere trattata per via orale con captopril o nicardipina. Non è indicato l'uso di calcioantagonisti per via sublinguale per la rischiosa rapidità d'azione di questo tipo di somministrazione.[16, 46]

In caso di emorragia cerebrale è indicata la terapia antipertensiva qualora i valori pressori siano: pressione sistolica >180 mm Hg o pressione arteriosa media >130 mm Hg (per maggiori dettagli vedi § 10.2.1.4 e Raccomandazione 10.26).[47]

L'ipotensione arteriosa è infrequente nell'ictus acuto [48] e generalmente è legata ad una ipovolemia.[49] Sebbene non vi siano dati per definire una soglia per il trattamento dell'ipotensione arteriosa nei pazienti con ictus acuto, questo viene raccomandato in caso di segni di disidratazione e/o di valori pressori significativamente inferiori a quelli usuali per il dato paziente. Le opzioni terapeutiche prevedono la somministrazione di fluidi e.v., il trattamento dello scompenso cardiaco congestizio e della bradicardia, ed eventualmente agenti vasopressori quali la dopamina.[16, 17] L'emodiluizione ipervolemica e l'incremento pressorio farmacologico sono stati usati con successo in pazienti con ischemia secondaria a vasospasmo in corso di emorragia subaracnoidea.[37]

La regolazione della fluidoterapia è di estrema importanza nel trattamento del paziente colpito da ictus, in considerazione dell'influenza sulla perfusione e sul metabolismo cerebrali esercitata dal tipo e dalla quantità dei liquidi somministrati.

In passato la restrizione dei fluidi era considerata essenziale per limitare l'insorgenza di edema cerebrale. Tale approccio è stato oggi sottoposto a revisione essendo stati dimostrati gli effetti negativi dell'ipovolemia sull'evoluzione delle lesioni neurologiche.[50]

In presenza di lesioni intracraniche, infatti, in conseguenza dell'alterazione dei meccanismi di autoregolazione del flusso cerebrale, i valori di pressione sistemica diventano il determinante fondamentale del flusso cerebrale: il mantenimento di un'adeguata volemia è quindi il primo obiettivo da raggiungere.

Peraltro, l'alterazione della barriera ematoencefalica provocata dalle lesioni intracraniche determina l'accumulo di liquido extravascolare che non deve essere in alcun modo aggravato.

La quantità di fluidi da somministrare deve essere stabilita sulla base della valutazione di parametri clinici e di laboratorio: peso corporeo, diuresi, ematocrito, elettroliti sierici, urea, creatinina, osmolalità plasmatica, osmolalità urinaria, elettroliti urinari, parametri emogasanalitici. Devono essere inoltre calcolati e attentamente rimpiazzati i liquidi persi per via gastrointestinale, respiratoria e cutanea.

La scelta dei fluidi da somministrare deve tenere in considerazione i meccanismi che regolano il movimento dei fluidi nel sistema nervoso centrale: la pressione osmotica, la pressione oncotica, la pressione idrostatica e la funzione della barriera ematoencefalica.[51] È dimostrato che gli effetti negativi dei fluidi sull'edema cerebrale sono indotti dalle variazioni della tonicità.[52]

Le soluzioni per fluidoterapia di impiego clinico si distinguono in cristalloidi e colloidi.

I cristalloidi contengono esclusivamente soluti di basso peso molecolare (<30·000 dalton) che possono essere ionici (ad esempio Na o Cl), o non ionici (ad esempio glucosio). I cristalloidi possono essere ipotonici, isotonici o ipertonici.

Le soluzioni ipotoniche (NaCl 0,45%, glucosio 5%) sono assolutamente controindicate, in quanto possono incrementare l'edema cerebrale nelle regioni lese, ma anche in quelle perilesionali ed in quelle integre in conseguenza della riduzione dell'osmolalità plasmatica che inducono.

Le soluzioni contenenti glucosio devono essere evitate, essendo stata dimostrata un'associazione tra elevati livelli glicemici e peggioramento del danno neurologico in pazienti con ischemia cerebrale; ciò sembra determinato dall'accumulo di acido lattico e dalla conseguente riduzione del pH nel tessuto cerebrale indotti dall'iperglicemia.[53]

Le soluzioni isotoniche di più comune impiego sono la soluzione fisiologica e le soluzioni di Ringer. Queste ultime sono in realtà lievemente ipotoniche rispetto al plasma, tanto da poter indurre effetti negativi a livello cerebrale, specie se somministrate in notevole quantità. Il cristalloide di scelta nei pazienti con lesioni cerebrali è quindi la soluzione fisiologica.

L'infusione di piccoli volumi di soluzioni saline ipertoniche sembra indurre un rapido miglioramento della volemia con effetti positivi sulla pressione endocranica.[54] È possibile la comparsa di effetti collaterali provocati dall'eccessivo rapido aumento della sodiemia; inoltre, è stato segnalato che l'impiego delle soluzioni ipertoniche sembra più efficace in pazienti con edema cerebrale postraumatico o postoperatorio, piuttosto che in pazienti con edema cerebrale conseguente ad ictus ischemico o emorragico.[55] I dati al momento disponibili non sono sufficienti per stabilire precise indicazioni nel paziente con danno neurologico.[56]

I colloidi contengono soluti ad elevato peso molecolare che inducono con meccanismo osmotico il richiamo di liquidi nello spazio intravascolare. La loro maggior efficacia rispetto ai cristalloidi nel rimpiazzo volemico è limitata dalla possibile insorgenza di effetti collaterali; inoltre il loro costo è notevolmente più elevato.

Le soluzioni di destrano 40 e 70 contengono polimeri del glucosio di peso molecolare medio rispettivamente 40·000 e 70·000 dalton. Il destrano 70 ha una pressione osmotica ed una capacità di espansione volemica simili a quelle del plasma. Il destrano 40 è iperosmotico rispetto al plasma ed ha quindi maggiore efficacia. La loro somministrazione può provocare reazioni allergiche anche gravi, alterazioni dei processi coagulativi ed interferenza con la tipizzazione del gruppo sanguigno. Anche le soluzioni colloidali contenenti amidi possono provocare effetti collaterali analoghi. Le gelatine inducono un espansione volemica estremamente limitata.

Sebbene l'albumina possa teoricamente essere considerata un espansore plasmatico naturale, il suo ruolo e la sua efficacia clinica rimangono controversi. Il plasma non deve essere impiegato come espansore plasmatico.

11.4 Temperatura corporea

Circa il 50% dei pazienti con ictus cerebrale sviluppa ipertermia nell'arco di due giorni dall'insorgenza dell'evento acuto.[57] Le cause più comuni di febbre nei pazienti con ictus sono: infezioni intercorrenti, disidratazione, alterazione dei meccanismi di regolazione cerebrale della temperatura e reazione di fase acuta.

L'ipertermia in fase acuta risulta associata ad una prognosi peggiore dell'ictus in termini di mortalità ed esiti, così come evidenziato da una recente metanalisi,[58] persino per aumenti della temperatura corporea dell'ordine di mezzo grado.

Anche l’ipertermia nelle 24 ore successive al trattamento trombolitico è fondamentale sull’evoluzione dell'ictus, determinando un peggioramento dell’esito.[59]

L'ipertermia svolge un ruolo importante nella reazione a cascata che modula il danno neuronale, durante l'insulto ischemico. In modelli sperimentali una temperatura di 39° C attiva ed accelera nel cervello danneggiato meccanismi neuropatologici che inducono danno anche nelle strutture indenni. Al contrario la riduzione della temperatura corporea ha effetto neuroprotettivo, mentre l'azione dei farmaci neuroprotettivi può essere contrastata dall'ipertermia.

L'ipertermia in particolare promuove:

1. la mobilizzazione del calcio intraneuronale;
2. l'attivazione dei recettori glutammatergici;
3. le disfunzioni della barriera emato-encefalica;
4. la proliferazione delle cellule microgliali;
5. la produzione di anioni superossido e di ossido nitrico;
6. il rilascio dei neurotrasmettitori;
7. il danno ischemico da depolarizzazione nell'area di penombra ischemica;
8. la riduzione del recupero energetico e l'inibizione del rilascio di protein-chinasi.

È stato inoltre dimostrato che valori di temperatura superiori alla norma inibiscono in maniera determinante la ricaptazione del glutammato extracellulare, determinandone l'accumulo in tale compartimento. Concentrazioni più elevate di glutammato e glicina sono state riscontrate in pazienti cerebrolesi ischemici ipertermici rispetto ai normotermici.[60, 61, 62, 63]

Studi sperimentali hanno dimostrato inoltre che la temperatura corporea è correlata significativamente con le dimensioni dell'area ischemica.[64]

L'esatto periodo entro cui la febbre può contribuire al danno cerebrale post-ischemico, non è stato tuttora ben definito. Recenti studi hanno tuttavia evidenziato che più precoce è l'esordio dell'ipertermia, maggiori sono le dimensioni dell'area ischemica. Nello studio di Castillo e coll.[63] durante le prime 72 ore il 60% dei pazienti presentava ipertermia. La mortalità a tre anni era 1% nei pazienti normotermici e 5%-8% in quelli con elevati valori di temperatura corporea.

Tuttavia, secondo alcune evidenze, solo l'esordio di ipertermia entro le prime 24 ore sembrerebbe significativamente associato ad un peggiore esito clinico ed a un aumento di dimensioni dell'area ischemica.[65]

Pertanto è indicato il trattamento antipiretico assiduo nella fase acuta dell'ictus e anche lievi rialzi della temperatura dovrebbero essere corretti mantenendosi entro valori inferiori a 37° C, almeno nei primi giorni.[60] Nel trattamento della febbre, il farmaco comunemente usato è il paracetamolo [66] e, se necessario, è possibile il ricorso a mezzi fisici di raffreddamento corporeo.[60, 67, 68]

Bisogna inoltre ricordare che numerosi studi clinici stanno valutando l'efficacia di una moderata ipotermia (32-33° C) nei pazienti con ischemia cerebrale. I risultati degli esperimenti su cavie sono incoraggianti.[69]

In pazienti con ictus la comparsa di febbre è attribuibile ad infezioni nel 60%-85% dei casi;[70, 71] si tratta di infezioni urinarie nel 10%-30% dei casi, polmoniti nel 10%-20% ed altre infezioni (batteriemie o sepsi, infezioni di ulcere da decubito) nel 5%-30% dei casi.[72, 73, 74] Le polmoniti sono una importante causa di morte dopo ictus,[75, 76] in particolare in pazienti che sono immobilizzati o che non sono in grado di tossire efficacemente.[76] La comparsa di febbre dopo un ictus impone una immediata valutazione di una possibile complicanza infettiva ed un adeguato trattamento antibiotico.[77]

In pazienti immunocompetenti non è raccomandata l'attuazione di profilassi antibiotica, antimicotica o antivirale.[78] I trattamenti antimicrobici andranno istituiti sulla base del sospetto clinico di infezione e di appropriate indagini microbiologiche. La scelta della terapia antimicrobica deve essere effettuata in relazione alla sede dell'infezione e alla presenza di fattori concomitanti (insufficienza renale, insufficienza epatica, allergie, etc.).

L'approccio empirico andrà effettuato tenendo presente l'eziologia presunta più frequente stabilita sulla base dei dati epidemiologici generali e locali di ogni singolo ospedale. La terapia verrà poi corretta sulla base dei risultati delle indagini microbiologiche e colturali.

11.4.1 Trattamento delle complicanze infettive nel paziente con ictus

Tra le varie complicanze mediche dell'ictus acuto (neurologiche, psichiatriche, tromboemboliche, algiche, da immobilità), quelle infettive costituiscono una delle più frequenti cause di morbosità dopo la depressione, le cadute a terra e la sintomatologia dolorosa della spalla.

Un punto importante è rappresentato dalla gestione dei pazienti con ictus acuto che manifestano febbre, che però può essere dovuta pure ad un meccanismo centrale legato al danno cerebrale indotto dall'ischemia ed in questo caso la prognosi dell'ictus è ancora più sfavorevole.[79] L'esclusione di un'infezione è un fattore di diagnostica differenziale molto importante perché evita l'inutile somministrazione di antibiotici ad ampio spettro con evidenti risparmi sui costi economici e sui rischi di insorgenza di effetti collaterali e di resistenze batteriche. D'altro canto, la conferma della presenza di un'infezione e, soprattutto, l'identificazione dell'agente responsabile mediante apposite indagini microbiologiche è altrettanto fondamentale perché permette, dopo un'iniziale terapia antibiotica empirica ad ampio spettro, di effettuare un trattamento mirato con molecole a spettro più ristretto.

11.4.1.1 Infezioni urinarie

L'infezione delle vie urinarie (IVU) è la più comune complicanza infettiva nel paziente con ictus acuto oltre a rappresentare, fino a pochi anni fa, la più frequente infezione nosocomiale. Nel 1990, ad esempio, le IVU nosocomiali presentavano un'incidenza del 30%-40% ma più recentemente la loro prevalenza è diminuita, forse in relazione al miglioramento delle misure di prevenzione e sorveglianza e alla migliore gestione dei cateteri urinari, che sono responsabili di almeno l'80% delle IVU. Il rischio di IVU dipende infatti dalla durata della cateterizzazione: la percentuale di infezione è bassa nei primi 3-5 giorni ma dopo 10-14 giorni metà dei pazienti presenta batteriuria e dopo 30 giorni la stragrande maggioranza. Tuttavia altri fattori contribuiscono ad aumentare il rischio di IVU: ritenzione urinaria, ipertrofia prostatica, sesso femminile, cateterizzazione peripartum, diabete mellito, età avanzata, condizioni generali scadenti. È stato osservato che in pazienti con IVU associata a catetere il tasso di mortalità è tre volte più alto che nei pazienti non infetti, probabilmente per la possibile insorgenza di batteriemia e sepsi. Lo 0,5% dei pazienti cateterizzati sviluppa infatti una batteriemia ed il 15% delle batteriemie nosocomiali è dovuto ad IVU associate a catetere, presentando un tasso di letalità del 30%.[80]

La batteriuria che si produce durante la cateterizzazione a breve termine (durata <1 mese) è di solito dovuta a un singolo microrganismo come Escherichia coli ma vengono isolati anche Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus e Serratia sp. La cateterizzazione a lungo termine (>1 mese) è più spesso polimicrobica ed è causata prevalentemente da E. coli, P. aeruginosa, Proteus mirabilis e, meno comunemente, Providencia stuartii, Morganella morganii e Acinetobacter baumanni.[81] Secondo i dati statunitensi del sistema NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance), i principali agenti eziologici di IVU in generale sono E. coli (24%), enterococchi (16%), P. aeruginosa (11%), Candida sp. (11%), Klebsiella sp. (9%) ed Enterobacter sp. (5%).[82] Tra questi microrganismi, problemi di resistenza possono emergere con enterococchi (multiresistenza, ivi compresa la resistenza ai glicopeptidi), P. aeruginosa (multiresistenza), E. coli, K. pneumoniae ed Enterobacter sp. (resistenza alle cefalosporine di III generazione mediata dalla produzione di beta-lattamasi a spettro espanso per i primi due batteri, di beta-lattamasi cromosomiche per il terzo genere).[83, 84, 85]

L'urinocoltura è un metodo semplice, relativamente rapido ed economico per la diagnosi di IVU. Almeno 10 mL di urine dal mitto intermedio (o dalla porta urinaria nei pazienti cateterizzati) devono essere raccolti ed inviati in laboratorio entro un'ora per evitare la crescita batterica, altrimenti dovrebbero essere conservati in frigorifero. La batteriurie sono da considerarsi significative se la conta batterica supera le 100·000 ufc/mL di urina, ma anche conte comprese tra 10·000 e 100·000 ufc/mL in presenza di febbre e piuria (associare sempre l'analisi delle urine all'urinocoltura, a maggior ragione in pazienti cateterizzati!) devono essere ugualmente giudicate significative.[72]

Inizialmente, la terapia antibiotica delle IVU è empirica e, secondo le considerazioni eziologiche sopra ricordate, basata sulla prescrizione di una penicillina semisintetica protetta (piperacillina/tazobactam 4,5 g ´ 3-4, ticarcillina/clavulanato 3,2 g ´ 3-4) o, nei pazienti allergici alle beta-lattamine, di un fluorochinolone (levofloxacina 500 mg/die, ciprofloxacina 400 mg ´ 2; tenendo conto del rischio convulsivo associato); nei casi gravi si potrà associare un aminoglucoside (amikacina 15 mg/kg/die, gentamicina o tobramicina 5,1 mg/kg/die) oppure somministrare un carbapenemico in monoterapia (meropenem 1 g ´ 3, imipenem 500 mg ´ 4). Ovviamente il trattamento potrà essere modificato allorquando dal laboratorio di microbiologia si rendano disponibili i dati dell'urinocoltura relativi all'identificazione del microrganismo responsabile ed al suo profilo di sensibilità antimicrobica,[80, 86] in particolare se dovessero essere presenti cocchi gram-positivi multiresistenti (enterococchi vancomicino-resistenti) o funghi del genere Candida (C. albicans o le più temibili specie non-albicans quali C. krusei e C. glabrata, resistenti ai comuni triazolici fluconazolo ed itraconazolo). Nel primo caso potranno essere impiegati nuovi antibiotici appartenenti alla classe delle streptogramine (quinupristin/dalfopristin) o degli oxazolidinoni (linezolid) o delle glicilcicline (tigeciclina), nel secondo caso nuovi antifungini della classe delle echinocandine (caspofungina) o dei triazolici di seconda generazione (voriconazolo).

11.4.1.2 Polmoniti

La polmonite è una delle principali cause d'infezione ospedaliera e la seconda più frequente complicanza infettiva nel paziente con ictus acuto.[72, 74] La sua importanza epidemiologica è testimoniata dagli elevati tassi di letalità (20%-50%) e dai notevoli costi economici (prolungamento del ricovero di 4-9 giorni con un costo aggiuntivo, negli Stati Uniti, di 1,2 miliardi di dollari l'anno) che essa comporta. Tra i fattori di rischio di polmonite nosocomiale vanno annoverati alcuni correlati al paziente (età anziana, condizioni generali scadenti, immunosoppressione, pneumopatia cronica, alterazione dello stato di coscienza) ed altri iatrogeni (somministrazione di antibiotici, inserimento di sondino nasogastrico, terapia con H₂-antagonisti, recente intervento chirurgico o broncoscopia).[87]

Per quanto riguarda l'eziologia delle polmoniti nosocomiali, è di fondamentale importanza discriminare tra forme ad inizio precoce (entro cinque giorni dal ricovero) e tardivo. Le prime sono per lo più causate da patogeni "classici" facenti parte della normale flora batterica orofaringea (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus generalmente meticillino-sensibile) mentre una particolare tipologia d'infezione delle basse vie aeree è rappresentata dalla polmonite da aspirazione, che si produce soprattutto in soggetti con alterazione dello stato di coscienza - come quelli con ictus di entità medio-grave - in seguito al deficit dell'azione ciliare e della tosse ed in virtù dell'azione favorente esercitata dalla disfagia e dalla presenza di sondino nasogastrico.[72] Viene infatti impedita l'espulsione all'esterno del materiale salivare deglutito contenente una discreta quantità della flora batterica orale, costituita per lo più da batteri anaerobi sia gram-positivi (peptostreptococchi, Streptococcus intermedius) che gram-negativi (Bacteroides fragilis, Fusobacterium sp., Prevotella sp.). Sul piano clinico la polmonite da aspirazione si manifesta in modo del tutto simile alle comuni polmoniti alveolari se si eccettua la produzione di un escreato dall'aspetto putrido e dall'odore fetido.[88]

Le polmoniti ad esordio tardivo (oltre cinque giorni dal ricovero) sono invece delle classiche infezioni ospedaliere, determinate cioè da quei patogeni tipicamente riscontrabili in ambiente nosocomiale ed invariabilmente caratterizzati dalla loro antibiotico-resistenza, spesso multipla: Enterobacteriaceae con resistenza alle cefalosporine di III generazione mediata dalla produzione di beta-lattamasi a spettro espanso (E. coli, K. pneumoniae) o di beta-lattamasi cromosomiche (Enterobacter sp.), P. aeruginosa ed Acinetobacter sp. multiresistenti, S. aureus meticillino-resistente (MRSA).[83, 84, 85]

Purtroppo, anche in ambiente nosocomiale una diagnosi microbiologica di polmonite può essere ottenuta in non più della metà dei casi. L'esame batterioscopico e colturale dell'escreato è da una parte gravato da un'elevata frequenza di falsi positivi dovuti alla contaminazione con la flora residente delle alte vie aeree e dall'altra difficilmente ottenibile in pazienti con alterazioni dello stato di coscienza come in caso di ictus. D'altronde le altre metodiche - se si eccettua l'emocoltura, da effettuare sempre e comunque - sono tutte invasive: broncoaspirato, fibrobroncoscopia, agoaspirato transtoracico, biopsia polmonare transbronchiale o a cielo aperto. Tra le indagini invasive appena citate, la fibrobroncoscopia con cultura quantitativa da BAL o brushing protetto rappresenta l'indagine complessivamente più idonea, purché effettuata prima di iniziare una terapia antibiotica (od almeno due giorni dopo la sua sospensione). È della massima importanza inviare il più rapidamente possibile i campioni di materiale respiratorio al laboratorio (entro due ore) e chiedere l'effettuazione non solo dell'esame colturale ma anche di quello batterioscopico, che con il minimo sforzo ed in tempi rapidissimi può fornire informazioni preziosissime. Devono inoltre essere prese tutte le precauzioni possibili (rigorosa anaerobiosi) in occasione della raccolta, trasporto e lavorazione di campioni microbiologici delicati come quelli per l'eventuale identificazione di batteri anaerobi obbligati.[81]

La terapia antibiotica sarà almeno inizialmente empirica e basata sulla conoscenza dei dati epidemiologici riguardanti la possibile eziologia ed il profilo di chemiosensibilità sia generale che locale dei microrganismi più probabilmente in causa. Nelle forme precoci potrà essere impiegata una penicillina semisintetica protetta (amoxicillina/clavulanato 2,2 g ´ 3, ampicillina/sulbactam 1,5-3 g ´ 4), una cefalosporina di II (cefuroxime 1,5 g ´ 3) o III generazione (cefotaxime 2 g ´ 3, ceftriaxone 2 g/die), un carbapenemico come l’ertapenem (1 g/die) o, in pazienti allergici alle beta-lattamine, un fluorochinolone (levofloxacina 500 mg ´ 2, ciprofloxacina 400 mg ´ 2-3), tutte queste molecole in associazione ad un agente antianaerobio (clindamicina 900 mg ´ 3, metronidazolo 500 mg ´ 4) per la possibilità di trovarsi di fronte ad una polmonite da aspirazione. Nelle forme ad esordio tardivo il medico avrà l'opportunità di scegliere tra una monoterapia con un carbapenemico (meropenem 1 g ´ 3, imipenem 500 mg ´ 4) o con una cefalosporina ad amplissimo spettro (cefepime 2 g ´ 2) ed un'associazione di un aminoglucoside (amikacina 15 mg/kg/die o tobramicina 5,1 mg/kg/die) e di una beta-lattamina ad ampio spettro comprendente gli anaerobi (piperacillina/tazobactam 4,5 g ´ 4, ticarcillina/clavulanato 3,2 g ´ 4). Considerato il possibile ruolo eziologico di S. aureus e la sua frequente meticillino-resistenza, può essere opportuno aggiungere all'anzidetta terapia un glicopeptide (teicoplanina 800 mg/die i primi due giorni seguiti da 400 mg/die, vancomicina 500 mg ´ 4) o, meglio, un oxazolidinone (linezolid 600 mg ´ 2), vista la sua migliore diffusibilità polmonare. Il trattamento dovrà essere protratto per 7-10 giorni nei casi ascrivibili a S. aureus meticillino-sensibile od a patogeni respiratori classici (pneumococco, H influenzae), per 10-14 giorni in quelli dovuti a MRSA e bacilli aerobi Gram-negativi e per 14-21 giorni nei casi impegnativi (coinvolgimento multilobare, presenza di cavitazioni, pazienti con gravi condizioni di fondo).[86, 88]

11.4.1.3 Batteriemie

Statistiche statunitensi evidenziano, nel periodo compreso tra il 1979 ed il 2000, un tasso di dimissione ospedaliera con diagnosi di sepsi dell’1,3% (oltre 10·000·000 di casi di sepsi su circa 750·000·000 dimissioni): in tale periodo l’incidenza di sepsi è aumentata da 82,7 a 240,4 casi per 100·000 pazienti, con un incremento annuale dell’8,7%; come era lecito attendersi, il tasso di letalità è sceso dal 27,8% al 17,9%, ma a causa dell’incidenza quasi triplicata la mortalità per sepsi è praticamente raddoppiata da 21,9 a 43,9 casi per 100·000.[89]

Il principale fattore di rischio associato all'insorgenza di una batteriemia nosocomiale è rappresentato dalla presenza di un catetere vascolare, con importanti diversificazioni a seconda del tipo di catetere usato (il rischio maggiore si ha con i cateteri venosi centrali non tunnelizzati), della durata prolungata e della sede della cateterizzazione (il rischio maggiore si ha con l'arteria o la vena femorale e, per quanto riguarda i cateteri venosi centrali, la vena giugulare) e della tecnica di inserimento, che richiede la massima sterilità.[81]

In misura molto minore, anche l'inserimento di materiali protesici e l'effettuazione di altre procedure invasive sono fattori predisponenti alla batteriemia primitiva mentre le batteriemie secondarie conseguono generalmente ad un'infezione respiratoria inferiore (in particolare in pazienti intubati), postchirurgica od urinaria (in genere associata a catetere vescicale o a procedura endoscopica). Altri generici fattori di rischio per batteriemia sono rappresentati dalla neutropenia e dalle terapie citotossiche, cortisoniche e soprattutto antibiotiche.[90]

Nelle forme secondarie i bacilli aerobi Gram-negativi sono preponderanti mentre le infezioni primitive sono dovute in quasi il 60% dei casi ai principali cocchi Gram-positivi nosocomiali tra cui S. aureus, stafilococchi coagulasi-negativi (SCN) ed enterococchi.[82] In uno studio condotto in 49 ospedali statunitensi durante un periodo di sette anni, sono stati rilevati 24·179 episodi di batteriemia nosocomiale, di cui il 31,3% dovuti a SCN, il 20,2% a S. aureus, il 10,4% a bacilli del gruppo K-E-S, il 9,4% ad enterococchi, il 9,0% a Candida sp., il 5,6% ad E. coli ed a non fermentanti (P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii). In questo studio la letalità grezza variava dal 21% per le batteriemie da SCN al 39% per quelle da Candida sp.[91] Tra tutti questi microrganismi, problemi di resistenza possono emergere con S. aureus e SCN a causa della loro frequentissima meticillino-resistenza negli ospedali italiani (con percentuali che vanno dal 40% ad oltre il 60%), P. aeruginosa ed enterococchi (multiresistenza), E. coli, K. pneumoniae ed Enterobacter sp. (resistenza alle cefalosporine di III generazione mediata dalla produzione di beta-lattamasi a spettro espanso per i primi due batteri, di beta-lattamasi cromosomiche per il terzo genere).[83, 84, 85]

L'emocoltura è il test di riferimento per la diagnosi di batteriemia ed alcuni punti fondamentali devono essere tenuti ben presenti quali: a) il momento del prelievo - all'acme febbrile od in presenza di brivido; b) il numero ed il volume dei campioni - almeno 3 a distanza di 10-20 minuti l'uno dall'altro e contenenti almeno 5-10 mL di sangue; c) la tecnica di raccolta - sterilità assoluta; d) il sistema di lavorazione in laboratorio; e) la capacità del clinico di interpretare i risultati. Anche quest'ultimo aspetto ha la sua importanza: reperire in un'emocoltura la presenza di pneumococco o di un bacillo aerobio gram-negativo è sempre indice di infezione certa mentre l'isolamento di uno stipite di Staphylococcus epidermidis da un solo campione è indice di contaminazione nella quasi totalità dei casi.[92]

La terapia delle batteriemie è fondata sull'impiego di farmaci battericidi che assicurino elevate concentrazioni sieriche, somministrati per via endovenosa ad alte dosi, generalmente in associazioni farmacologiche per allargare lo spettro d'azione o per sfruttare il sinergismo di potenziamento. Inizialmente, in attesa dei risultati delle emocolture è preferibile l'associazione di una beta-lattamina anti-Pseudomonas quale ticarcillina/clavulanato 3,2 g ´ 4, piperacillina/tazobactam 4,5 g ´ 4, ceftazidime 2 g ´ 3 (o di un fluorochinolone come la levofloxacina 500 mg ´ 2 o la ciprofloxacina 400 mg ´ 2-3 nei soggetti allergici alle beta-lattamine) con un aminoglicoside (amikacina 15 mg/kg/die, tobramicina 5,1 mg/kg/die), oppure l'impiego in monoterapia di un carbapenemico (meropenem 1 g ´ 3, imipenem 500 mg ´ 4) o di cefepime 2 g ´ 2. Considerata l'elevata frequenza con cui negli ospedali italiani vengono isolati stafilococchi meticillino-resistenti (dal 40% per quanto riguarda S. aureus ad oltre il 60% per quanto concerne gli SCN), è altamente consigliabile aggiungere al carbapenemico (od all'associazione beta-lattamina/aminoglicoside) un glicopeptide come teicoplanina (800 mg/die i primi due giorni seguiti da 400 mg/die) o vancomicina (500 mg ´ 4), un oxazolidinone (linezolid 600 mg ´ 2) od un lipopeptide (daptomicina 6 mg/kg/die).[86]

11.4.1.4 Infezioni delle ulcere da decubito

Le ulcere da decubito, prevalentemente localizzate nelle aree declivi sottoposte a pressione quali le zone sacrali, calcaneali e coxofemorali, rappresentano una tipica complicanza medica in pazienti cronicamente allettati come quelli con ictus. L'aumento del peso corporeo (obesità) è un fattore di rischio per la comparsa di piaghe da decubito; anche l'iperglicemia e l'ipoproteinemia rappresentano un fattore precipitante, e devono essere tempestivamente corrette.

L’esatta incidenza e prevalenza delle ulcere da decubito rimane indeterminata. Dati provenienti dal National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP 2001) indicano una estrema variabilità di incidenza in funzione dell’ambito di rilevamento della complicanza (0,4%-38% in strutture per acuti, 2,3%-28% in strutture di lungodegenza e 0%-29% in ambito domiciliare).

La prevenzione si basa su un capillare e scrupoloso trattamento infermieristico che comprende l'uso di un lettino antidecubito ad aria o ad acqua, di una minuziosa igiene e la mobilizzazione del paziente con intervallo variabile da 1 a 4 ore a seconda dei fattori di rischio per lesioni da decubito. La formazione di ampie piaghe da decubito con tessuto necrotico si avvale di un adeguato trattamento chirurgico.

Per le condizioni predisponenti di fondo e l'incontinenza urinaria e fecale che spesso contraddistingue tali pazienti, con facilità le ulcere da decubito si infettano prospettando così un'infezione che è tipicamente polimicrobica.[72] Possono essere infatti in causa microrganismi sia aerobi Gram-positivi (enterococchi, stafilococchi, Streptococcus pyogenes) e Gram-negativi (Enterobacteriaceae, Pseudomonadaceae), sia anaerobi Gram-positivi (peptostreptococchi) e Gram-negativi (Bacteroides sp.).

Una terapia antibiotica delle ulcere da decubito infette dovrebbe essere intrapresa solo allorquando la patologia sia particolarmente grave da produrre un'estesa cellulite oppure un processo settico testimoniato dalla presenza di segni e sintomi generali e dalla positività delle emocolture, che devono essere sempre prelevate in pazienti febbrili. Su queste basi, considerando la molteplice eziologia di tali infezioni un adeguato trattamento antibiotico è rappresentato da una penicillina semisintetica protetta (piperacillina/tazobactam 4,5 g ´ 3-4, ticarcillina/clavulanato 3,2 g ´ 3-4) oppure da un carbapenemico (ertapenem 1 g/die) o, in pazienti allergici alle beta-lattamine, da una glicilciclina (tigeciclina 50 mg ´ 2 preceduti da una dose di carico di 100 mg) oppure dall'associazione tra un fluorochinolone (levofloxacina 500 mg/die) ed una molecola antianaerobia (clindamicina 900 mg ´ 3, metronidazolo 500 mg ´ 4).[93]

Un possibile trattamento delle ulcere da decubito è rappresentato dalla terapia a pressione negativa, un sistema non invasivo che aiuta a promuovere la guarigione delle piaghe tramite l’applicazione topica di pressione sub-atmosferica, quindi negativa, alla base della ferita. Il sistema è costituito da una superficie di rivestimento, da un tubo di evacuazione, da una sacca contenente liquido e una pompa per il vuoto con impostazioni regolabili nella efficacia anche nelle lesioni più gravi di grado IV e V NPUAP.[94]

11.5 Nutrizione

11.5.1 Valutazione del rischio nutrizionale

Il malato colpito da ictus può presentare una condizione preesistente di malnutrizione per eccesso o per difetto ed è a rischio di malnutrizione proteico-energetica.[95, 96, 97, 98, 99]  L’obesità è presente nel 15%-30% dei pazienti post-ictus;[95, 96, 100, 101, 102, 103] uno stato di malnutrizione proteico-energetica è presente nell'8%-16% dei pazienti con ictus acuto, nel 26% dopo 7 giorni, nel 35% dopo 2 settimane e nel 40% all'inizio della fase riabilitativa.[104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113] Fattori sia strettamente clinici (disturbi della masticazione, disfagia, disturbi della vigilanza e visuo-spaziali) che assistenziali (difficoltà di alimentazione autonoma per concomitanti disturbi di forza e/o di coordinazione all'arto superiore) contribuiscono al deterioramento dello stato nutritivo. Inoltre età senile, alterazioni metaboliche, nonché fattori psicologici quali depressione e isolamento, possono causare un ridotto interesse nell'alimentazione.[104, 105, 110, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119] La presenza di malnutrizione proteico-energetica è correlata a una maggiore incidenza di infezioni, piaghe da decubito, ridotta capacità di resistere ad insulti di tipo ossidativo ed alla perdita di massa muscolare, che determina o aggrava l'inabilità motoria.[104, 106, 119, 120, 121] 

È necessario quindi includere nei protocolli diagnostici la valutazione dello stato nutrizionale e nei protocolli terapeutici gli interventi nutrizionali correttivi, sia in fase acuta che durante il periodo di riabilitazione.[122, 123, 124] La valutazione del rischio nutrizionale è una procedura assistenziale che dovrebbe essere inserita negli standard di accreditamento degli ospedali.[125, 126] Le stroke unit dovrebbero dotarsi di efficaci protocolli nutrizionali e del personale più adatto alla loro gestione. Il team dovrebbe coinvolgere in modo coerente e continuativo un medico nutrizionista e un dietista che, in collaborazione, possano garantire la massima qualità dell'intervento dietetico-nutrizionale, dalle scelte terapeutiche iniziali alla gestione nel tempo.[122] Il medico nutrizionista, in particolare, valuta tipologie e costi/benefici dei protocolli terapeutici alla luce delle condizioni cliniche del malato, assicurandone il sistematico follow-up metabolico. Al contempo, il dietista esegue la valutazione dietetica del paziente, collabora al monitoraggio dello stato di nutrizione, alla valutazione dinamica della assunzione dietetica, alla gestione della nutrizione enterale, e coopera nella soluzione delle problematiche legate alla disfagia.[124, 127]

Le metodiche a cui fare riferimento per la valutazione dello stato nutrizionale sono molteplici, alcune di esse complesse ed attuabili solo in centri specialistici di nutrizione clinica, tuttavia è possibile ricorrere a protocolli semplificati applicabili in tutti gli ospedali e gli istituti riabilitativi.

La valutazione dello stato di nutrizione deve almeno comprendere:[122]

1. una prima valutazione o screening del rischio nutrizionale da effettuarsi utilizzando gli indici nutrizionali integrati. È necessario effettuare entro 24-48 ore dall'ammissione a tutti i pazienti la valutazione del rischio nutrizionale.[122, 123] I risultati dello screening nutrizionale devono guidare ad una richiesta appropriata d'intervento del dietista per la valutazione ed il trattamento.[123]
   Il Nutritional Risk Screening (NRS) [125] ed il Malnutrition Universal Screening Tools (MUST) [128, 129] possono essere utilizzati anche nel caso dell'ictus. Entrambi gli indici, considerando il BMI, il decremento ponderale non intenzionale, la valutazione dell'assunzione dietetica, la condizione clinica e/o il trattamento, classificano il paziente a rischio lieve (NRS ≤2; MUST ≤1) o moderato/elevato (NRS ≥3; MUST ≥2; Tabella 11:IV e Figura 11-1).
    
2. successive e più complete valutazioni dello stato di nutrizione utilizzando misure ed indici antropometrici, indici biochimici, la valutazione dell'assunzione dietetica e delle patologie associate. Tali valutazioni devono essere ripetute con periodicità settimanale nei pazienti normonutriti; la Tabella 11:V elenca gli indicatori ed i valori soglia da considerare. Il sospetto di malnutrizione proteico-energetico necessita di un monitoraggio bisettimanale, viceversa la presenza di una condizione di malnutrizione in atto (identificata dalla presenza di almeno due indicatori, di cui uno biochimico), necessita di un immediato supporto nutrizionale.

Gli indici essenziali da includere nel protocollo di valutazione dello stato nutrizionale e del rischio nutrizionale possono essere elencati come segue.

11.5.1.1 Misure ed indici antropometrici

Per il paziente in grado di mantenere la stazione eretta:

peso, altezza, circonferenza vita.
Il peso e l'altezza consentono il calcolo dell'indice di massa corporea (IMC o BMI = peso/altezza² in kg/m²), con il quale evidenziare la presenza di malnutrizione per eccesso (BMI ≤30) o per difetto (BMI <20).[130] La misura ripetuta del peso consente di evidenziare la presenza di decremento ponderale non intenzionale. Un decremento ponderale non intenzionale >5% negli ultimi due mesi può essere riferito ad una situazione di malnutrizione proteico-energetica in atto. La misura ripetuta del peso corporeo va effettuata con periodicità almeno settimanale per tutta la durata del ricovero: un decremento ponderale non intenzionale del 2% rispetto alla precedente settimana è chiaramente indicativo di apporti energetici inadeguati.

La circonferenza vita è la misura antropometrica più pratica per la valutazione della quantità di grasso viscerale direttamente correlato, anche nei soggetti normopeso, ad un aumentato rischio di malattie cardiovascolari e diabete di tipo 2. I valori di attenzione sono:[131, 132]

Per i pazienti non deambulanti, confinati nel letto o incapaci di mantenere la stazione eretta:

peso, semiampiezza delle braccia, circonferenza del braccio.
Per i pazienti non deambulanti la misurazione del peso richiede la disponibilità di attrezzature specifiche (sedie e letti a bilancia); la misurazione della semiampiezza della braccia ("demispan") permette una stima dell'altezza (secondo apposite tabelle di corrispondenza fra i due dati) mentre la circonferenza del braccio può essere utilizzata, in alternativa al BMI, per evidenziare una situazione di malnutrizione per difetto (<23,5 cm) o per eccesso (>32 cm).

11.5.1.2 Indici biochimici

Gli indici biochimici di più semplice determinazione ed interpretazione sono l'albuminemia e la conta linfocitaria. L'ipoalbuminemia è un fattore predittivo di una peggiore prognosi nei pazienti affetti da ictus.[98, 133, 134] I riferimenti diagnostici per albuminemia e conta linfocitaria sono riportati in Tabella 11:V.
 

11.5.1.3 Valutazione dell'assunzione dietetica

Nel malato affetto da ictus è documentata una assunzione dietetica ridotta rispetto ai fabbisogni.[108, 112, 113, 119, 135, 136, 137] La valutazione dell'assunzione dietetica è indicata per la valutazione ed il monitoraggio dello stato nutrizionale, nonché per l'impostazione di un adeguato supporto nutrizionale.

La prima valutazione dell'assunzione dietetica va effettuata all'ingresso in ospedale o nella struttura riabilitativa ottenendo informazioni dai familiari o, qualora possibile, direttamente dal malato sui consumi dei 5-7 giorni precedenti; a tale scopo si utilizza l'inchiesta alimentare per ricordo (Recall) o questionari semplificati che mirano a valutare i consumi alimentari e le loro variazioni nel periodo che precede l'osservazione.

Le successive valutazioni si effettuano mediante la determinazione diretta di quanto consumato dal malato (p. es. con la valutazione degli scarti); le valutazioni dell'assunzione dietetica vanno eseguite per almeno un giorno a settimana e ripetute nei due giorni consecutivi se l'assunzione dietetica è <75% dei fabbisogni stimati. Misurazioni ripetute <75% impongono variazioni della strategia nutrizionale adottata.

Valutazione clinica

La valutazione clinica deve essere effettuata per evidenziare la presenza di ulteriori patologie e/o trattamenti terapeutici che possano determinare un incremento dei fabbisogni in energia e nutrienti o richiedere modifiche della composizione nutrizionale della terapia dietetica.

11.5.2 Il trattamento nutrizionale nella fase acuta

Il supporto nutrizionale è parte integrante del trattamento dell'ictus cerebrale. La mancanza di un adeguato supporto nutrizionale determina il rapido instaurarsi di un deficit calorico-proteico che ha conseguenze drammatiche sull'evoluzione del quadro clinico.[138]

Obiettivi del supporto nutrizionale sono la prevenzione o il trattamento della malnutrizione proteico-energetica, di squilibri idro-elettrolitici o di micronutrienti.

L'istituzione del supporto nutrizionale si articola nelle seguenti fasi:

1. valutazione dello stato nutrizionale e del rischio di nutrizione (vedi § 11.5.1);
2. valutazione dei fabbisogni di energia e nutrienti;
3. timing e scelta delle modalità di somministrazione della nutrizione;
4. prevenzione e gestione delle complicanze della nutrizione enterale.

11.5.2.1 Valutazione dei fabbisogni di energia e nutrienti

Il calcolo del fabbisogno energetico dovrebbe teoricamente essere effettuato mediante la calorimetria indiretta che valuta la spesa energetica sulla base del consumo d'ossigeno e della produzione di anidride carbonica. Più semplicemente il fabbisogno energetico si calcola con il metodo fattoriale: il metabolismo di base (MB), predetto con le equazioni riportate in Tabella 11:VI, va moltiplicato per un fattore di correzione che considera o il livello di attività fisica e particolari condizione cliniche. Poiché nell’ictus non è stata evidenziata la presenza di ipermetabolismo,[139, 140] , tale fattore di correzione può essere compreso tra 1,15 ed 1,30.[138, 141]

L'apporto proteico minimo consigliato nei casi non complicati è di circa 1 g/kg di peso corporeo misurato (se normopeso) o desiderabile (in caso di obesità o magrezza) e fino 1,2-1,5 g/kg al giorno in presenza di condizioni ipercataboliche o piaghe da decubito.[125, 143, 144] Se il soggetto è gravemente malnutrito le stime del fabbisogno energetico e proteico vanno personalizzate.

Una volta coperti i fabbisogni di proteine, la proporzione dei carboidrati e dei lipidi può variare, rispettivamente, tra il 50% e il 65% dell'energia totale per i primi e tra il 20% e il 30% dell'energia totale per i secondi.[125]

I fabbisogni di minerali e vitamine del soggetto in fase post ictus normonutrito sono simili a quelli della popolazione generale di età, sesso e peso corporeo similare, mentre nel caso di soggetto affetto da malnutrizione i fabbisogni vanno stimati in modo individuale.[143] L’effetto della supplementazione vitaminica routinaria sulla prognosi del post-ictus è ancora oggetto di studio e pertanto non indicata.[145, 146] Nella fase immediatamente post-evento il percorso nutrizionale da intraprendere va attivato in modo differente a seconda della capacità di deglutizione e del sensorio.

Per quanto riguarda l'apporto idrico, va eseguito un monitoraggio quotidiano per valutare le esigenze del singolo soggetto mediante bilancio delle perdite sensibili (urine e feci) e insensibili (cute e respiro).

11.5.2.2 Timing e scelta delle modalità di somministrazione della nutrizione

Il timing e la scelta della modalità di somministrazione della nutrizione sono condizionati innanzitutto dalle condizioni cliniche del paziente. Come discusso in dettaglio nel § 11.5.3, molti pazienti con patologie cerebrovascolari, ed in particolare quelli che necessitano di trattamento intensivo, non sono in grado di alimentarsi per via orale, anche in considerazione dell'elevato rischio di aspirazione polmonare, particolarmente frequente nei pazienti con disturbi della deglutizione.

Soggetto non disfagico

Nei soggetti con stato nutrizionale normale è indicata l'alimentazione per os con eventuale assistenza, se presenti altre alterazioni funzionali (paresi, ecc.). I risultati del FOOD Trial hanno evidenziato che la somministrazione routinaria di integratori dietetici non si associa, nel paziente affetto da ictus, ad un miglioramento della prognosi e ad un decremento della mortalità a sei mesi,[147] tuttavia i dati a disposizione non consentono di effettuare un'analisi separata nei soggetti classificati come malnutriti e non sono confermati in altri studi.[98, 148] Pertanto, allo stato attuale, in presenza di malnutrizione proteico-energetica è indicata l'aggiunta di integratori dietetici per os.[149] Tali integratori dietetici vanno prescritti e somministrati con modalità chiare e precise alla stregua di altre terapie, per evitare che non vengano in realtà assunti.[122]

Soggetto disfagico

L'impostazione del trattamento nutrizionale del paziente disfagico richiede uno studio preliminare della deglutizione, come indicato nel § 11.5.3,[150] e va pianificata in relazione al rischio di broncopolmonite ab ingestis, al grado di autonomia e allo stato nutrizionale del paziente.

Il programma nutrizionale prevede la dieta progressiva per disfagia o la nutrizione artificiale.[123, 151, 152, 153] Se il tipo ed il grado di disfagia presentato dal soggetto lo consentono, si può programmare una dieta con alimenti e bevande a densità modificata; per ulteriori approfondimenti sulle caratteristiche della terapia dietetica in corso di disfagia, si rimanda al § 14.5.2.3. In caso di disfagia completa è indicata la nutrizione artificiale.[122, 143, 144] Nel paziente neurologico la terapia nutrizionale artificiale di scelta è rappresentata dalla nutrizione enterale, poiché l'apparato gastroenterico è abitualmente integro; l'orientamento verso la nutrizione enterale si basa su quanto le linee guida per la nutrizione artificiale delle principali società scientifiche internazionali e nazionali sostengono da tempo.[143, 153, 154]

Una metanalisi condotta dalla Cochrane Collaboration sull'efficacia degli interventi di nutrizione artificiale in corso di disfagia conclude che non sono presenti studi sufficienti per porre raccomandazioni conclusive né sul periodo ottimale in cui iniziare il trattamento, né sulle modalità di somministrazione.[155, 156] Più di recente i risultati del FOOD Trial evidenziano un decremento non significativo della mortalità (riduzione assoluta del rischio pari a 5,8%; IC₉₅ -0,8% a 12,5%; P=0,09) e dell'endpoint combinato morte/esito sfavorevole pari a 1,2% (IC₉₅ -4,2% a 6,6%; P=0,7) nei pazienti sottoposti a nutrizione enterale precoce;[157] sulla base di tale evidenza, ragionevolmente si può indicare di iniziare precocemente la nutrizione enterale quando necessario e comunque di non superare, nel soggetto normonutrito, i 5-7 giorni di attesa [157] e, nel soggetto con malnutrizione proteico-energetica, i 2-3 giorni.[122, 143]

Nutrizione enterale del paziente in fase acuta post-ictus

È ormai dimostrato che la via enterale è da preferirsi rispetto a quella parenterale: essa favorisce il trofismo della mucosa intestinale, consente il mantenimento della sua funzione immunitaria e di barriera riducendo la traslocazione batterica, ha una incidenza minore di complicanze infettive e metaboliche ed è meno costosa.[143]

Se il soggetto non presenta altre patologie concomitanti (diabete, insufficienza renale, epatica) sono utilizzabili le miscele polimeriche presenti in commercio dotate di tutti i macro e micronutrienti necessari prive di lattosio e glutine, a basso o normale residuo, a concentrazione calorica differente da 0,5 kcal per mL a 2 kcal per mL. L'impiego di tali miscele sterili e liquide, oltre a garantire in modo noto i fabbisogni nutrizionali, riduce in modo rilevante le complicanze gastrointestinali legate a contaminazioni batteriche e quelle meccaniche a livello delle sonde nasogastriche, frequenti con l'uso di miscele allestite in modo artigianale.

11.5.2.3 Prevenzione e gestione delle complicanze della nutrizione enterale

Nei soggetti con patologie cerebrovascolari e nei soggetti con postumi di ictus il rischio di aspirazione è consistente. Peraltro, il rischio di aspirazione sussiste anche in caso di svuotamento gastrico ritardato, particolarmente nei cerebrolesi più gravi.[158, 159]

È necessario valutare la presenza di reflusso gastroesofageo e la somministrazione della nutrizione enterale va effettuata con la posizione del tronco inclinata di 30°, valutando periodicamente la presenza e l'entità del ristagno gastrico che non deve superare 150-200 mL.[143]

La somministrazione della nutrizione enterale tramite sondino naso-gastrico e mediante l'uso di enteropompe è una buona scelta finalizzata ad un supporto nutrizionale a breve termine in pazienti con grave disfagia da ictus. Infatti, in almeno il 50% dei casi la disfagia migliora entro una settimana.[160] L'utilizzo di enteropompe e di programmi di induzione graduali riducono in modo consistente la probabilità di comparsa di complicanze gastroenteriche. Negli anziani; spesso vi è ridotta tolleranza del sondino naso-gastrico con conseguente auto-estubazione; il riposizionamento del sondino è stressante e necessita del supporto radiografico per valutarne il corretto posizionamento. La rimozione involontaria comporta il rischio di aspirazione polmonare.[161, 162] Nel paziente disfagico post-ictus il raggiungimento della quota calorica entro 3-4 giorni è un obiettivo clinicamente ipotizzabile.

In caso di reflusso gastroesofageo accertato, è indicato considerare dall'inizio la somministrazione distalmente al legamento di Treitz o mediante posizionamento in digiuno della sonda nasoenterica con manovra endoscopica o tramite digiunostomia.

Le principali complicanze meccaniche (occlusione, dislocazione, decubiti sonde nutrizionali) e gastroenteriche (nausea, vomito, diarrea) della nutrizione enterale sono prevenibili mediante l'uso delle seguenti procedure:[143, 163]

La PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy), è un'alternativa in pazienti che necessitano di nutrizione enterale prolungata. Nel 95% dei casi vi è successo di inserzione, eccellente tolleranza da parte del paziente, bassa morbosità (6%-16%) e mortalità (0%-1%).[164, 165, 166]

È un metodo più invasivo rispetto alla alimentazione con sondino, [155, 166, 167, 168] e possibili complicanze sono: perforazione gastrica, emorragia gastrica, fistola gastro-colica, infezione sulla zona dello stoma ed aspirazione polmonare. Una metanalisi di due studi randomizzati controllati [156] ed uno studio randomizzato controllato [169] evidenziano che la PEG si è dimostrata essere più sicura ed efficace del trattamento con nutrizione enterale post ictus.[168] Tali risultati non sono confermati dal più recente FOOD Trial, che evidenzia un possibile eccesso di mortalità (aumento assoluto di rischio pari a 1,0%; IC₉₅ -10,0% a +11,9%; P=0,9) e un aumento del rischio combinato di morte ed esito sfavorevole pari al 7,8% (IC₉₅ 0,0% a 15,5%; P=0,05) nei pazienti con inserzione precoce di PEG.[157] Uno studio retrospettivo caso-controllo, evidenzia una maggiore prevalenza di complicanze e di decessi durante il periodo riabilitativo nei malati portatori di PEG.[170]

Pertanto, allo stato attuale, la messa in posizione di PEG va presa in considerazione nei soggetti con disfagia persistente post ictus entro 30 giorni, e se è ipotizzabile una durata superiore a due mesi.

11.5.3 Disfagia

La disfagia è una possibile conseguenza dell'ictus con ricadute negative sia sulla gestione della fase acuta, sia sui tempi di degenza che sull'esito (morbosità e mortalità).[171]

Secondo una recente revisione sistematica sulla disfagia e le relative complicanze polmonari in pazienti con ictus,[172] l’incidenza di disfagia risulta minore usando tecniche di screening poco accurate e precise (37%-45%), più elevata usando test clinici (water swallow test; 51%-55%) ed ancora maggiore con test strumentali (esame endoscopico a fibre ottiche o videofluoroscopia; 64%-78%). Inoltre la disfagia si presenta meno frequentemente negli ictus emisferici, mentre è clinicamente più rilevante, anche nel lungo termine, negli ictus del tronco dell’encefalo. Il rischio di complicanze broncopolmonari risulta aumentato in pazienti con disfagia (RR 3,17; IC₉₅ 2,07-4,87) ed ancora maggiore in pazienti con aspirazione (RR 11,56; IC₉₅ 3,36-39,77).

La deglutizione sembra essere mediata da una serie neurale che interessa entrambi gli emisferi cerebrali con input discendenti verso il midollo.[173]

La disfagia è la conseguenza del danno a carico delle vie cortico-bulbari che connettono il centro di controllo della deglutizione (localizzato nella regione corticale frontale inferiore bilateralmente) con i nuclei bulbari che mediano la via finale del meccanismo della deglutizione. Daniels e coll.[174] hanno proposto l'importanza del ruolo dell'insula anteriore nel meccanismo della deglutizione, poichè questa era la sede di lesione più comune nei pazienti con ictus e disfagia esaminati. L'insula anteriore ha collegamenti con la corteccia motoria primaria e supplementare, il nucleo mediale ventroposteriore del talamo ed il nucleo del tratto solitario, strutture rilevanti nella mediazione dei meccanismi di deglutizione orofaringea. Di conseguenza, le lesioni dell'insula anteriore possono produrre disfagia, interrompendo questi collegamenti.

La compromissione della motilità del faringe determina disfagia per la concomitante ipomobilità della base linguale, per la ritardata e/o incompleta chiusura dello sfintere laringeo e per la disfunzione dello sfintere esofageo superiore con conseguente significativo aumento del rischio di aspirazione.[160, 175, 176, 177]

Per quanto i meccanismi ed i substrati neuronali che regolano la coordinazione linguale durante la deglutizione non siano esattamente definiti, l'incoordinazione della lingua durante la deglutizione nei disfagici non sembra essere associata ad aprassia bucco-linguale, a disturbi del linguaggio od aprassia degli arti. La gravità della compromissione della funzione deglutitoria dipende naturalmente dalla sede dell'ictus. I risultati di uno studio recente indicano tuttavia che la gravità della disfagia dopo un ictus ischemico emisferico unilaterale è in relazione alle dimensioni dell'area di rappresentazione faringea a livello dell'area corticale motoria dell'emisfero non interessato dal danno ischemico e pertanto vicariante.[178]

Tutti i tipi di ictus possono causare disfagia. In oltre il 20% dei casi, l'infarto lacunare si associa a disfagia. L'ictus a carico del tronco encefalico è generalmente associato a disfagia più grave e più frequente rispetto alle lesioni emisferiche.[179, 180]

Le lesioni sottocorticali possono causare disconnessione fra le regioni corticali implicate nel controllo orale e nella coordinazione della deglutizione, producendo cosi un disturbo della deglutizione.[181]

Nell'infarto nel territorio della ACM di destra è stata evidenziata una maggiore durata di stazionamento faringeo degli alimenti, una più alta incidenza di deviazione laringea con conseguente ingresso di materiale nel vestibolo laringeo ed una più frequente aspirazione di liquidi sotto le corde vocali vere. Anche per quanto riguarda l'ictus emisferico la gravità e le caratteristiche della disfagia variano in base alla sede della lesione, secondo lo schema di Tabella 11:VII.

Recentemente è stato dimostrato che la muscolatura per la deglutizione è somatotopicamente rappresentata nella corteccia motoria e pre-motoria di entrambi gli emisferi, ma è stata dimostrata anche una asimmetria emisferica individuale, indipendente dalla dominanza emisferica.[182]

La topografia dei muscoli miloidei è più laterale, mentre quella per il faringe e l'esofago appare più rostromediale. I pazienti con più pronunciata disfagia sembrano essere quelli con danno dell'emisfero in cui è localizzato il centro dominante motore per la deglutizione.

La prognosi a breve termine della disfagia è generalmente considerata favorevole. Di norma il tempo medio di recupero è una settimana, (il 50% di tali pazienti presenta una regressione del sintomo dopo 7 giorni), anche se il recupero è in funzione delle condizioni generali e dell'età del paziente.[171, 183]

Anche la prognosi a distanza (6 mesi) è generalmente buona. In una coorte di 128 pazienti nell'87% dei casi i pazienti tornavano alla dieta pre-ictus seppur durante il periodo di osservazione di 6 mesi circa il 20% aveva sofferto di infezioni polmonari. Un controllo tardivo con videofluoroscopia (VF) in pazienti con significativi problemi di disfagia all'esordio evidenzia una disfunzione delle false corde vocali nel 50% dei casi ed aspirazione nel 20%-25%. Il riflesso di deglutizione assente o ritardato è indicativo di rischio maggiore di infezioni polmonari nei 6 mesi successivi all'evento cerebrale, cosi come di difficoltà al ritorno ad una dieta normale per il transito orale ritardato. L'evidenza di transito orale ritardato e/o la presenza di liquido di contrasto nel vestibolo laringeo, l'età superiore a 70 anni ed il sesso maschile, predicono una più difficoltosa ripresa deglutitoria ed il maggior rischio di polmoniti da aspirazione a 6 mesi.[171]

Sebbene la disfagia lieve-moderata spesso si risolva nella prima settimana dopo l’esordio dell’ictus, almeno il 50% dei pazienti con disfagia presenta aspirazione. Circa un terzo dei pazienti con disfagia che sviluppa complicanze bronco-polmonari richiede un trattamento.[184]

Il 13% degli ictus sviluppa una complicanza bronco-polmonare durante l’ ospedalizzazione. La complicanza bronco-polmonare aumenta il rischio di morte di circa 3 volte rispetto ai soggetti che nel loro follow-up non hanno complicanze di questo tipo.[185]

Le più recenti linee guida dell’American Stroke Association per la gestione precoce di pazienti affetti da ictus definiscono le caratteristiche cliniche che possono identificare un paziente ad alto rischio di aspirazione, pur segnalando che il mancato rilievo di deficit con alcuni test clinici, come per esempio il gag reflex, non esclude la potenzialità di aspirazione e pertanto raccomandano una accurata valutazione della deglutizione nei pazienti a rischio prima di iniziare una alimentazione orale con liquidi o con cibo. Tuttavia la definizione di “paziente a rischio” rimane ancora non univocamente precisata, così come il tipo ottimale di valutazione della funzionalità deglutitoria da utilizzare.[186]

Una volta identificata la presenza di disfagia si può prevenire la aspirazione intervenendo sulla consistenza del cibo e viscosità dei liquidi nonché col ricorso a tecniche compensatorie di deglutizione.

Nonostante il lavoro storico di Odderson del 1995 sulla gestione del paziente acuto e pur con ben 5 linee guida gestionali per l’ictus,[187] non è ancora disponibile una chiara raccomandazione, basata sull’evidenza, per l’applicazione di un percorso definito per la disfagia.

La malnutrizione dopo la prima settimana di ospedalizzazione predice un esito clinico negativo ed è correlata a una maggiore frequenza di infezioni urinarie e polmonari. La disfagia aumenta di 2,6 volte il rischio di esito negativo.[188]

A trenta giorni dal ricovero per ictus, la malnutrizione ingravescente è fortemente correlata alla disfagia.[105, 189]

La disfagia determina, in corso di ictus disabilità funzionale ed aumento della mortalità.[190, 191, 192]

La valutazione della deglutizione, attraverso le varie fasi: orale, velofaringea e faringea, dovrebbe essere attuata in ogni paziente con ictus.

Sebbene la valutazione con videofluoroscopia (VF) possa essere necessaria in una percentuale intorno al 20% dei pazienti, l'approccio con il test dell'acqua è molto utile come metodo di screening ed è attualmente il più usato.

La VF e il videocounter timer sono stati usati per registrare le caratteristiche di motilità orofaringea durante la deglutizione.[190, 193, 194]

Numerosi studi associano significativamente l'evidenza videofluoroscopica di aspirazione di bario al rischio di sviluppare complicanze polmonari.[195, 196, 197]

L'aspirazione silente rappresenta un grave rischio per i pazienti con ictus acuto. In uno studio su 114 pazienti con ictus, l'aspirazione silente, evidenziata alla VF, aumentava di 5,5 volte il rischio relativo di pueumopatie.[198]

Il tempo di transito faringeo correla con il rischio di infezioni broncopolmonari: il tempo di transito di meno di 2 sec si traduce in rischio lieve o assente; da 2 a 5 sec in rischio moderato (40%); maggiore di 5 sec. in rischio elevato (90%).[196]

Il test al bario modificato per l'identificazione della disfagia (TBM) rivela l'aspirazione dei liquidi e dei semisolidi. Nei pazienti clinicamente disfagici dopo un ictus, il TBM può distinguere i potenziali soggetti con rischio di aspirazione. Tramite il TBM può essere inoltre definito chiaramente il rischio di aspirazione di alimenti di varia consistenza, guidando così la definizione della dieta più appropriata.[199]

La prova con ^99mTC è particolarmente utile nella gestione della disfagia asintomatica in pazienti anziani con ictus. Alcuni Autori hanno sperimentato questa tecnica di valutazione della disfagia in pazienti affetti da ictus per ridurre il rischio di polmonite da aspirazione;[200] è stato somministrato 1 mL di tecnezio (^99mTC) al paziente durante il sonno attraverso un catetere nasale disposto nella bocca e verificando l'eventuale aspirazione a distanza di 9 ore.

Tuttavia, tutti questi test sono difficilmente eseguibili al di fuori di centri altamente specializzati. Peraltro, il rischio di disfagia è definibile in maniera sufficientemente accurata con una valutazione clinica semplice come il Bedside Swallowing Assessment (BSA) che tiene in considerazione parametri come il livello di coscienza e segni clinici di potenziale disfagia come la presenza di disfonia, disartria, difficoltà nell'espettorare o nell'eliminare le secrezioni e/o il cibo, ridotto gag reflex.[176, 198, 201, 202] Quindi, la capacità di deglutizione si può valutare con un semplice test. La prima fase prevede che il paziente tenti di deglutire 10 mL di acqua in tre tempi diversi. Se il paziente riesce a deglutire i 10 mL, dare 50 mL di acqua in un bicchiere. La difficoltà nel bere da 10 a 50 mL di acqua o la comparsa di colpi di tosse (più di una volta) in due circostanze diverse permettono di valutare l'eventuale disfagia. Va notato che sebbene il 20% dei pazienti con aspirazione alla VF non abbia una disfagia evidenziabile con il test della deglutizione di acqua, tuttavia questo ha una soddisfacente predittività nella prognosi dei pazienti con ictus ischemico.[203, 204] Infatti, l'insorgenza di complicanze infettive, la mortalità, la disabilità residua e la durata della degenza sono risultate significativamente correlate alla presenza di disfagia, ma non al riscontro di aspirazione evidenziata con la VF.[189] L'utilità della VF durante la fase acuta dell'ictus è pertanto limitata e non è quindi giustificato il suo uso routinario.[205] Se c'è dunque qualche segno di disfagia al test della deglutizione dell'acqua non iniziare l'alimentazione per os.

Un programma di trattamento riabilitativo precoce della deglutizione nei pazienti con ictus e disfagia è sicuramente indicato.[206]

Tali valutazioni dovrebbero essere ripetute nell'arco della prima settimana mediante lo schema di Tabella 11:VIII.

I pazienti in grado di bere non più di 5-10 mL di acqua con un sorso senza manifestare disfagia, possono iniziare con una dieta semisolida usando tecniche compensatorie di deglutizione. È importante un supporto medico, infermieristico, dietologico e di logopedisti. Pazienti capaci di deglutire con un sorso 10 mL di acqua, tollerano una alimentazione orale se si controlla la struttura della dieta (semisolida), la dimensione del bolo e la postura durante l'alimentazione. La manipolazione della fluidità degli alimenti usando le misure obiettive di un viscosimetro può migliorare la gestione dietetica del paziente disfagico.[207]

Utili accorgimenti per il compenso di lievi deficit deglutitori sono i seguenti:[201, 208, 209, 210]

1. assunzione di una posizione eretta del tronco durante l'alimentazione;
2. assunzione di una posizione di capo e collo appoggiata;
3. utilizzo di alimenti semisolidi;
4. utilizzo di dimensione del bolo inferiore ad un cucchiaino da tè;
5. restrizione di cibi liquidi;
6. usare una tazza o un cucchiaino, e non una cannuccia per i liquidi;
7. tossire delicatamente dopo ogni deglutizione;
8. deglutire più volte, anche per piccoli boli, per svuotare completamente il faringe.

Le indicazioni per la nutrizione artificiale e la terapia dietetica del paziente disfagico sono discusse nei paragrafi 11.5.2.2 e 15.2.4.1.6.

Un metodo interessante, basato su parametri clinici e neuroradiologici, è descritto nello studio RAPIDS (the Royal Adelaide Prognostic Index for Dysphagic Stroke).[211] L'indice RAPIDS rappresenta un possibile strumento per valutare se i pazienti possono avere una disfagia prolungata e può essere capace di selezionare quelli da nutrire per via non orale in eventuali studi clinici. La sensibilità del RAPIDS è del 90% (IC₉₅ 70%-97%), la specificità del 92% (IC₉₅ 84%-96%).

L'indice RAPIDS è positivo se:

1. i pazienti sono incapaci di effettuare un test di deglutizione (50 mL);
2. due dei seguenti riscontri sono presenti:

1. indice di Barthel <20;
2. Parramatta Hospital dysphagia assessment score <70;
   (il Parramatta Hospitals dysphagia assessment form è riportato in ref. [211])
3. disfasia;
4. riscontro alle neuroimmagini di lesioni frontali o della corteccia insulare.

11.6 Glicemia

All'esordio dell'ictus circa il 10%-20% dei pazienti con livelli normali di emoglobina glicosilata presenta valori iperglicemici,[212, 213] quale risposta ormonale precoce all'ischemia cerebrale.[214, 215] Inoltre dall'8% al 20% dei pazienti con ictus ha una storia di diabete mellito,[216, 217] ed un ulteriore 5%-28% presenta un diabete non precedentemente diagnosticato o una ridotta tolleranza al glucosio.[218, 219] Globalmente l'iperglicemia all'esordio dell'ictus è presente in una percentuale, variabile a seconda delle definizioni, tra il 20% ed il 50% dei casi.[216, 217, 220]

Non è stata ancora definita una correlazione univoca tra iperglicemia in fase acuta e peggioramento dell'esito dell'ictus. In passato la maggioranza degli studi, sebbene non tutti,[217, 221] ha riportato una tale relazione in termini sia di mortalità sia di recupero neurologico,[222, 223, 224, 225, 226, 227] verosimilmente legata all'incremento e accumulo di lattato nell'area ischemica.[228] In particolare nello studio TOAST i valori glicemici sono risultati fattori predittivi di peggiore esito clinico nei pazienti colpiti da ictus ischemico non lacunare, mentre non sembravano avere rilevanza negli ictus minori, nè essere associati a maggior rischio di trasformazione emorragica dell'infarto cerebrale.[223]

In caso di ischemia cerebrale focale, la presenza di un diabete preesistente è risultata associata ad un maggior rischio di esito sfavorevole, in termini di morbosità e mortalità, verosimilmente legato al danno arteriolare e capillare indotto dall'iperglicemia cronica (microangiopatia).[229]

Tuttavia non vi sono ancora dati conclusivi circa l'efficacia del trattamento dell'iperglicemia nell'ictus acuto sul miglioramento dell'esito, né sul valore soglia oltre cui intervenire. L'iperglicemia dovrebbe essere corretta con terapia insulinica,[230] il valore soglia di glicemia consigliato ed adottato in alcuni centri ed indicato dalle linee guida europee è >200 mg/dL o 10 mmol/L, causando una certa ambiguità, dato che 10 mmol/L corrispondono a 180 mg/dL,[16, 231] mentre le linee guida americane indicano la correzione dell'iperglicemia con obiettivo di mantenere valori <300 mg/dL.[186] Tuttavia, valori soglia più bassi (150 mg/dL) sono stati proposti recentemente sulla base dei dati di studi sia clinici che sperimentali sulla relazione tra i valori di glicemia in fase acuta e la dimensione dell'infarto cerebrale o l'esito clinico.[232] La somministrazione per via endovenosa periferica di una soluzione di destrosio al 10% con 16 U di insulina rapida e 20 mmol di KCl per ogni 500 mL di soluzione, alla velocità di 100 mL/h, per 24 ore, che rappresenta il protocollo usato nello studio randomizzato e controllato Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST),[224, 233] è risultata efficace e sicura riducendo, in pazienti con ictus acuto, l'iperglicemia entro valori normali senza rischio significativo di ipoglicemia, eventi avversi cardiovascolari o aumento della mortalità a 4 settimane. Da ricordare tuttavia che la somministrazione di insulina in infusione richiede un attento monitoraggio della glicemia (almeno ogni 2 ore) per un pronto aggiustamento della terapia. Una possibile alternativa consiste nella somministrazione di piccole dosi di insulina endovena.[16]

In caso di ipoglicemia è sempre indicata la pronta correzione con l'infusione di destrosio in bolo (soluzioni al 10% per via venosa periferica, o al 20% e 33% per via venosa centrale).[16]

In presenza di malnutrizione o di abuso di alcool è consigliabile associare tiamina 100 mg.

11.7 Disfunzioni vescicali nell'ictus acuto

L'ictus cerebrale si accompagna frequentemente a disfunzioni vescicali, l'entità e la natura delle quali sono conseguenza della sede e dell'entità del danno cerebrale. I disturbi più frequentemente riscontrati sono: incontinenza urinaria, ritenzione urinaria, urgenza minzionale. Con opportuni accorgimenti tali disfunzioni possono essere controllate.[234]

L'incontinenza urinaria, nella fase acuta dell'ictus, è stata ripetutamente riportata come indicatore indipendente di rischio di morte, di disabilità grave, e della destinazione (istituzionalizzazione o meno) del paziente dopo la dimissione.[235]

I disturbi del sistema nervoso autonomo in pazienti con patologie cerebrovascolari sono comuni. Sono attribuibili a danno a livello delle vie autonomiche cerebrali, delle aree corticali fronto-parietali e del tronco encefalico, o alla disconnessione delle vie discendenti dall'ipotalamo al mesencefalo, ponte e midollo spinale. Più frequentemente sono interessati la regolazione della funzionalità cardiaca, della pressione arteriosa, della temperatura corporea, i riflessi vasomotori e la sudorazione. Le disfunzioni intestinali e vescicali e l'impotenza sono allo stato attuale sottovalutate rispetto alla loro prevalenza e al loro significato clinico.[237]

La ritenzione urinaria e la presenza di residuo minzionale, talvolta misconosciuti, sono altre frequenti complicanze dell'ictus. Nel sospetto, bisogna procedere all'ecografia vescicale.[238]

Le disfunzioni vescicali, in particolare il residuo minzionale, si associano frequentemente a infezioni del tratto urinario, con ulteriore complicazione del quadro clinico. Inoltre, la presenza di disfunzioni vescicali ha un impatto molto negativo sulla qualità di vita dei pazienti con esiti di un pregresso ictus.

Tecniche da preferire sono: la cateterizzazione sterile intermittente, che deve essere eseguita correttamente e secondo programmi di svuotamento prestabiliti, manovre riabilitatorie a livello del pavimento pelvico, particolarmente utili se inserite in un programma di gestione del paziente.

Nei pazienti senza apparenti disfunzioni vescicali è indicato controllare periodicamente la presenza di eventuale residuo vescicale post-minzionale e praticare, se necessario, la cateterizzazione sterile intermittente.

La presenza di un catetere a dimora è necessario per pazienti con gravi problemi vescicali. Non si deve dimenticare tuttavia che nonostante le disfunzioni vescicali siano comuni nella fase acuta dell'ictus, esse migliorano spontaneamente dopo i primi giorni.[234, 239, 240]

11.8 Trombosi venosa profonda (TVP)^[241]

La TVP localizzata agli arti inferiori è la forma più comune di trombosi venosa. Essa viene definita distale quando interessa le vene del polpaccio e/o la parte di vena poplitea posta al di sotto della rima articolare del ginocchio, prossimale nelle forme che si estendono al di sopra di tale rima. La distinzione tra TVP prossimale e distale ha grande importanza clinica in quanto è noto che le complicanze emboliche sono sostenute nella grande maggioranza dei casi da TVP prossimali e solo raramente da quelle distali. Queste ultime possono diventare fonte di emboli quando risalgono fino ad interessare la poplitea.

La TVP costituisce una malattia seria e potenzialmente fatale. In assenza di un tempestivo trattamento anticoagulante e adeguato per intensità e durata, la embolia polmonare (EP) può verificarsi anche nel 50% dei casi nell'arco di 3 mesi. Si ha un'elevata tendenza alla recidiva di TVP, con ulteriore rischio di EP e accentuazione dei disturbi a distanza. Inoltre, superata la fase acuta compare con estrema frequenza la cosiddetta "sindrome post-trombotica", affezione talvolta altamente invalidante, caratterizzata da dolore, edema cronico, distrofia e discromia cutanea e dalla frequente insorgenza di ulcere trofiche croniche.

11.8.1 La probabilità clinica di TVP

Sono numerosi i soggetti che sviluppano segni e sintomi ascrivibili alla presenza di una TVP: l'incidenza annuale nella popolazione generale è stimata intorno a 3-4 per 1·000 abitanti. I segni/sintomi clinici della TVP degli arti inferiori sono molteplici (dolore spontaneo o provocato dallo stiramento dei muscoli, rossore, cianosi, aumento della temperatura cutanea, crampi, aumento delle dimensioni dell'arto, edema franco, sviluppo di circoli collaterali, phlegmasia alba dolens). Bisogna però sottolineare che la grande maggioranza di coloro che presentano tali sintomi e segni non ha una TVP ma è affetta da alterazioni muscolo-scheletriche o cutanee i cui sintomi sono simili a quelli della TVP.

La sintomatologia della TVP è, tuttavia, incostante e, quando presente, è quanto mai aspecifica e variabile. Da quanto detto sopra si evince chiaramente che per una conferma della presenza di TVP, o per una sua esclusione, non ci si può basare solo su una diagnosi clinica, ma occorre ottenere il riscontro obiettivo di un esame strumentale. Solo una procedura diagnostica standardizzata, che utilizzi metodi obiettivi e sensibili, consente di confermare o escludere la presenza di TVP.

È stato recentemente dimostrato che la valutazione standardizzata di una serie di caratteristiche cliniche del paziente con sospetta TVP (Tabella 11:IX) consente di classificare i pazienti in tre categorie con diversa probabilità di avere effettivamente una TVP: 75%, 17% e 3% di TVP rispettivamente nelle categorie a rischio alto, intermedio e basso.[242] L'attribuzione ad una di queste categorie consente di adottare iter diagnostici diversi a seconda del grado di probabilità clinica.

11.8.2 Diagnosi strumentale di TVP (arti inferiori)

I dati clinici, anche se indicativi di TVP altamente probabile, non possono essere sufficienti per la diagnosi che, in ogni caso, deve essere accertata preferenzialmente mediante ecografia Solo in casi particolare è necessario ricorrere a flebografia (che resta il gold standard) o a RM.

11.8.2.1 Ecotomografia (ultrasonografia per compressione - CUS)

L'ultrasonografia (ecografia B-mode, duplex scanning, eco-color Doppler) è la metodica non invasiva di prima scelta per la diagnosi di TVP prossimale degli arti inferiori (per definizione, trombosi estesa dalla vena poplitea ai segmenti iliaco-femorali). Infatti essa gode di una elevata accuratezza diagnostica, praticità e semplicità d'uso, economicità, innocuità, e può essere ripetuta senza restrizioni.

Il criterio più accurato per la diagnosi di TVP è basato sulla non compressibilità (totale o parziale) del lume venoso per effetto di una moderata pressione della sonda.[243]

La sensibilità del test di compressione per la diagnosi delle trombosi prossimali è del 97% (IC₉₅: 96%-98%) e la sua specificità è del 98% (IC₉₅: 97%-99%).[244] La sensibilità cala notevolmente ed è comunque notevolmente dipendente dall'operatore nelle forme distali. In queste una sensibilità più elevata (60%) sembra poter essere raggiunta, secondo alcuni autori, con l'impiego dell'eco-Doppler e dell'eco-color Doppler, sebbene questa opinione non sia supportata da adeguati studi clinici.

Recentemente è stata proposta una modalità semplificata di esecuzione della CUS, che prevede il solo esame della vena femorale comune all'inguine, e della vena poplitea alla fossa poplitea fino alla sua triforcazione, con ripetizione dell'esame dopo una settimana, in caso di normalità iniziale. L'indagine così concepita sembra sicura ed efficace, ma implica la ripetizione dell'esame nel 70% dei casi. Tuttavia va sottolineato come questi risultati siano riferibili esclusivamente a pazienti ambulatoriali sintomatici.

Il trombo venoso tende a permanere a lungo, una volta formatosi (l'esame ultrasonografico risulta ancora anormale in circa metà dei pazienti a distanza di un anno). Di conseguenza, la diagnosi di recidiva risulta problematica.

11.8.3 I D-dimeri nella diagnostica della TVP

I D-dimeri sono prodotti di degradazione della fibrina stabilizzata e possono trovarsi in circolo per molte cause, un trombo venoso essendo solo una delle loro possibili fonti. Applicati alla diagnostica delle tromboembolie venose i metodi per il dosaggio plasmatico dei D-dimeri hanno un'elevata sensibilità, ma bassa specificità e vengono utilizzati per il loro alto valore predittivo negativo; cioè servono solo per escludere (in caso di risultato normale), ma non per confermare una diagnosi di TVP (in caso di risultato alterato). Il dosaggio dei D-dimeri eseguito in associazione alla CUS ha lo scopo di selezionare quei casi con CUS negativa ma D-dimeri alterati, nei quali non è possibile escludere una TVP distale e che pertanto devono essere ricontrollati con CUS dopo qualche giorno (5-7 giorni) in modo da diagnosticare tempestivamente la estensione prossimale di una TVP distale. Questa procedura diagnostica è stata dimostrata valida da numerosi studi clinici di gestione di pazienti con sospetta TVP Recentemente si sono rese disponibili metodiche di laboratorio rapide, semplici, adatte per il dosaggio di campioni singoli e ad elevata accuratezza diagnostica (con un valore predittivo negativo pari o superiore al 97%).

Non è attualmente consigliabile utilizzare questo test nei pazienti asintomatici ad alto rischio non essendo disponibili soglie di discriminazione validate per queste specifiche situazioni.

È discusso se utilizzare il test in pazienti con ictus cerebrale. In pazienti ospedalizzati infatti è noto che il D-dimero è assai spesso elevato. Così, poiché il test serve solo per escludere la TVP (se negativo), l'efficacia diagnostica del suo impiego risulterebbe molto bassa.

11.9 Complicanze neurologiche

11.9.1 Edema cerebrale

L'edema cerebrale solitamente insorge nelle prime 24-48 ore seguenti l'insulto ischemico e la morte durante la prima settimana dall'ictus è frequentemente dovuta alla sua comparsa con aumento della pressione intracranica e conseguente erniazione cerebrale, che rappresentano per lo più complicanze in corso di occlusione delle grandi arterie intracraniche e della formazione di ampi infarti multilobari.[245, 246]

L'aumento della pressione intracranica può essere anche secondario alla comparsa di idrocefalo acuto ostruttivo.

Il trattamento dell'edema cerebrale in corso di ictus acuto è raccomandato in caso di rapido deterioramento dello stato di coscienza e/o segni clinici di erniazione cerebrale e/o evidenze neuroradiologiche di edema con dislocazione delle strutture della linea mediana od obliterazione delle cisterne perimesencefaliche. Gli obiettivi del trattamento sono:

1. ridurre la pressione intracranica;
2. mantenere una adeguata perfusione cerebrale per evitare l'aggravamento del danno ischemico;
3. prevenire l'erniazione cerebrale.

L'approccio iniziale in passato prevedeva una moderata restrizione dei liquidi somministrati,[247] tuttavia va considerato in merito quanto già detto in precedenza (§ 11.3) circa gli effetti sfavorevoli dell'ipovolemia sull'esito neurologico nel caso di ictus. Devono essere controllati attentamente i fattori in grado di aumentare la pressione intracranica, quali ipossia, ipercapnia e ipertermia, e la posizione del capo andrebbe mantenuta elevata di 20°-30° rispetto al piano del letto. L'incremento della pressione arteriosa può essere una risposta compensatoria al mantenimento della perfusione cerebrale in pazienti con ipertensione endocranica marcata, pertanto in questi casi non è consigliato l'uso di antipertensivi, in particolare di quelli ad effetto vasodilatatorio cerebrale.[247, 248, 249]

I pazienti con deterioramento clinico possono essere trattati tramite iperventilazione, diuretici osmotici, drenaggio di liquor o chirurgia, sebbene non vi siano ad oggi studi in favore di tali approcci nell'ictus acuto, così come per l'indicazione al monitoraggio della pressione intracranica che tuttavia risulta indicativa nella scelta terapeutica e nella definizione prognostica.[247]

L'iperventilazione è una misura d'emergenza che agisce pressoché immediatamente: la riduzione di 5-10 mm Hg di pCO₂ nel sangue arterioso induce una riduzione del 25%-30% della pressione intracranica,[250, 251] va però tenuta presente la necessità di mantenere una adeguata perfusione cerebrale per ovviare alla possibile vacostrizione indotta dall'iperventilazione, e conseguente aumento dell'area ischemica. L'iperventilazione infine dovrebbe essere seguita da altri interventi correttivi dell'edema.

L'inefficacia dell'uso dei corticosteroidi nell'ictus cerebrale negli studi effettuati,[252, 253, 254, 255] e, al contrario, l'osservazione di una maggiore incidenza di complicanze infettive nei pazienti con ictus trattati con terapia steroidea hanno portato a concludere che, malgrado la loro potenziale efficacia nel contrastare la componente vasogenica dell'edema cerebrale, attualmente non sussistono indicazioni al loro uso nella terapia antiedemigena.[256, 257]

Nonostante l'uso frequente di furosemide o di diuretici osmotici, mannitolo e glicerolo, dopo ictus, gli studi effettuati con questi farmaci non risultano conclusivi circa la loro efficacia nel trattamento dell'edema cerebrale ischemico.[18, 258, 259, 260, 261] Tuttavia, per quanto riguarda l’uso dei diuretici osmotici, i risultati dell’ultima Revisione Cochrane sull’uso del glicerolo mostrano una evidenza, sia pur minima, di tendenza favorevole, in termini di sopravvivenza a breve termine, dell’uso del glicerolo nell’ictus ischemico acuto.[262]

La somministrazione parenterale di furosemide (40 mg e.v.) viene adottata nei pazienti in rapido deterioramento clinico, ma non è usata nel trattamento a lungo termine.

Il mannitolo viene comunemente utilizzato per il trattamento dell'edema cerebrale,[256] alla dose raccomandata di 0,25~0,5 g/kg e.v. in boli somministrati rapidamente nell'arco di 20 minuti, ogni 6 ore, fino ad una dose massima giornaliera di 2 g/kg,[260] anche se mancano ancora solide evidenze esterne per tale uso.[261]

Il glicerolo viene generalmente somministrato per via parenterale (250 mL di glicerolo al 10% in 30-60 minuti, ogni 6 ore), in alternativa è possibile la somministrazione orale (50 mL al 10% ogni 6 ore).[16, 256] Anche in questo caso l'uso non è ancora sostenuto da solide evidenze esterne.[263] Da ricordare la necessità di controllo dell'emocromo durante la terapia con glicerolo in quanto il farmaco può indurre emolisi.

I barbiturici a breve durata d'azione, come ad esempio il tiopentale, somministrati in bolo, riducono rapidamente la pressione endocranica. Tuttavia il loro effetto è transitorio e richiede il monitoraggio della pressione endocranica e dell'EEG, e inoltre dei parametri emodinamici per il rischio di crisi ipotensive. Il loro uso continuativo è comunque sconsigliato per la mancanza di efficacia a fronte di effetti negativi a lungo termine.[28]

Nei casi di infarto esteso con grave effetto massa e mancata efficacia dei trattamenti antiedema, può essere considerata la chirurgia decompressiva, specialmente in pazienti giovani senza patologie associate e con lesione situata nell'emisfero non dominante.

11.9.2 Gestione dell'epilessia vascolare in fase acuta

Le crisi epilettiche rappresentano un evento non raro nell'ictus sia nella fase acuta che nella fase tardiva.[264]

Tenuto conto che l'incidenza dell'ictus nella popolazione italiana è di oltre 340 casi per 100·000 abitanti (§ 4.1.3), si può ben ritenere come esso rappresenti una delle cause più comuni di epilessia nella popolazione adulta, anche se lo sviluppo di crisi dopo l'insulto vascolare è un evento relativamente poco frequente (6%-9%).[265] Infatti, sulla base di una recente revisione della letteratura, l'incidenza delle crisi varia dal 2,5% al 42,8% e quella dell'epilessia dal 6% al 9%.[266, 267] Rispetto alla popolazione generale, nei soggetti affetti da ictus l'incidenza delle crisi precoci è intorno al 5,8%, quella delle crisi tardive è del 3,1%.[268] Nel complesso, il rischio d'insorgenza o di ricorrenza di crisi nei primi 5 anni dopo l'ictus è pari all'11,5% ed il rischio relativo rispetto alla popolazione generale è del 35,2%.[269]

A seconda del sottotipo patogenetico, poi, è interessante notare che negli ictus ischemici embolici l'incidenza delle crisi varia dal 16,6% al 42,8%, nei trombotici dal 4,4% al 12,4% e negli ictus lacunari varia dall'1% al 3,7%;[265, 270, 271, 272] anche se in alcuni studi è riportata un'incidenza del 10%-17%. Nei TIA l'incidenza è del 2%-10%.[271, 273, 274]

Nelle emorragie intracerebrali, invece, le crisi compaiono nel 2,8%-6,5% con rischio maggiore nelle localizzazioni lobari.[270, 275, 276, 277] Infine, nell'ESA l'incidenza delle crisi varia dal 2,7% al 16,6%, mentre nelle malformazioni artero-venose può salire sino al 40%, rappresentando in quest'ultima situazione il sintomo d'esordio nel 19% dei casi.[266, 278, 279] La maggiore estensione dell'infarto ischemico, l'interessamento corticale, la natura emorragica della lesione e la sua localizzazione lobare, il deficit motorio persistente risultano associati alla maggiore probabilità di comparsa di crisi epilettiche.[270, 280, 281]

A parte le cosiddette crisi precursive ("heralding seizures") che possono comparire da alcuni giorni ad alcuni anni prima di un ictus,[282, 283, 284, 285] la distribuzione temporale delle crisi in rapporto all'ictus segue il modello bimodale dell'epilessia post-traumatica, con un primo picco nelle prime 2-4 settimane (early seizures) ed un secondo picco dopo 6-12 mesi (late seizures).[266, 285, 286]

Le crisi precoci avrebbero un minor rischio di recidive, poiché verosimilmente legate a modificazioni metaboliche dinamiche [287, 288] tipiche della fase acuta dell'ictus (alterazione della sintesi proteica, depolarizzazione anossica della membrana, rilascio di glutammato nell'ictus ischemico; deposito nella lesione di ferro francamente epilettogeno, nelle emorragie cerebrali) e potenzialmente reversibili. Invece, per le crisi tardive la formazione di tessuto gliotico con conseguente riorganizzazione delle connessioni assonali (diminuzione delle proiezioni inibitorie gabaergiche, modificazione delle caratteristiche di membrana ed aumento dei recettori per il glutammato) rappresenterebbe il "primum movens" fisiopatogenico delle crisi con rischio di recidive dal 50% al 100% a seconda delle varie casistiche.

Nell'infarto cerebrale solo il 30% delle crisi sono precoci, mentre il 68%-73% sono tardive. Nell'emorragia cerebrale il 30%-70% delle crisi compare entro le prime 48 ore.

Nel 42%-89% dei casi le crisi sono parziali semplici per lo più motorie, con pronta generalizzazione nel 15%-21% dei casi,[270] mentre crisi parziali complesse si hanno solo nel 3%-14% dei casi. Infine, lo stato di male epilettico [270, 272] può comparire nel 4%-10% dei casi,[273, 289] rappresentando la causa prima di stato di male nell'anziano.

Ai fini diagnostici è fondamentale l'esclusione di altri tipi di lesione cerebrale (tumorale, degenerativa, demielinizzante)[290] con neuroimmagini,[291] così come è importante escludere cause dismetaboliche (ipoglicemie, iponatriemia, calcemia) e/o intossicazioni farmacologiche che possono determinare deficit neurologici e convulsioni.[290, 292]

Spesso anche la diagnosi differenziale tra evento critico epilettico da un lato e il TIA, l'ipotensione posturale, embolia polmonare, progressione dell'ictus e l'aritmia cardiaca dell'altro, si presenta difficoltosa, giovandosi di una buona anamnesi clinica e di studio EEG-grafico.[293]

L'EEG intercritico ha poco significato negli accertamenti routinari delle crisi dopo ictus, mentre può essere un valido aiuto specie con registrazione in fase critica, prolungata e/o Holter nei casi di stato di male epilettico parziale complesso, negli episodi di perdite di contatto o per escludere crisi parziali complesse atipiche o crisi psicomotorie.[294, 295]

Riguardo al trattamento delle crisi associate ad insulto cerebrovascolare, in letteratura vi è molto poco di specifico e non vi sono studi controllati.

Tuttavia bisogna considerare come prima cosa quando un trattamento farmacologico per l'epilessia post-ictus è indicato e necessario.

Infatti una o due crisi nei primi quindici giorni da un accidente cerebrovascolare hanno un rischio di recidiva molto basso e con molta probabilità non necessitano di trattamento con farmaci anticomiziali a lungo termine; mentre la presenza di molteplici crisi, di crisi prolungate o di crisi che possono interferire con il trattamento riabilitativo anche se compaiono in fase precoce, suggerisce il trattamento farmacologico, con una eventuale sospensione delle terapie dopo 3-6 mesi.

Le crisi che si presentano dopo 2 settimane dall'evento ictale, e le crisi ricorrenti, necessitano di un trattamento con farmaco anticonvulsivo a lungo termine.[276, 296, 297, 298, 299]

Il trattamento con i più comuni e conosciuti farmaci anticonvulsivi comporta un controllo delle crisi, mentre una farmacoresistenza anche alla politerapia si riporta solo nel 10%-30% dei casi. La scelta del farmaco, non essendoci studi clinici controllati, ricade nella maggior parte dei casi sui comuni e collaudati farmaci anticonvulsivi come fenitoina, carbamazepina, fenobarbital e acido valproico.[298, 299]

La scelta del singolo farmaco è legata al caso clinico, tenendo conto dei singoli effetti collaterali dei sopracitati farmaci, dalle loro eventuali interazioni farmacologiche con altri farmaci usati nel paziente con ictus, dalle dosi di somministrazione. Dovrà anche essere tenuto in conto anche il loro eventuale impatto sul sistema neurocognitivo, dato che questi farmaci possono produrre effetti collaterali a carico dei sistemi neurologici, ostacolando di conseguenza il recupero riabilitativo.[295, 300]

In verità non esiste un farmaco anticonvulsivo ideale nel trattamento dell'epilessia post-ictus che contempla un minor numero di effetti collaterali, una ridotta interazione farmacologica con altri farmaci, e la somministrazione in unica dose.

Interessanti e confortanti dati clinici, che dovrebbero tuttavia essere controllati in studi in doppio cieco, ci pervengono dall'utilizzo dei nuovi farmaci anticonvulsivi come la lamotrigina, il topiramato ed il gabapentin.

Lo stato di male epilettico di tipo parziale semplice o complesso associato ad accidente cerebrovascolare in fase acuta [301] o subacuta, è associato ad alta mortalità - fino al 36% - nell'emorragia cerebrale [277] e ad una prognosi sfavorevole.

In atto non vi sono studi clinici controllati nello stato di male epilettico nelle fasi acute dell'ictus.[302] Tuttavia appare valido e ben collaudato lo schema terapeutico di Tabella 11:X.

11.10 Prevenzione precoce delle disabilità conseguenti all'ictus

È ormai opinione diffusa che l'assistenza finalizzata alla prevenzione della disabilità (riabilitazione precoce) dovrebbe integrarsi con le attività mirate alla diagnosi ed al trattamento di emergenza nella fase acuta della cura dei pazienti con ictus.[303]

11.11 Elementi caratterizzanti la dimissione dalle strutture dedicate alla fase acuta

La pianificazione della dimissione dovrebbe essere avviata precocemente dopo l'accettazione del paziente e dovrebbe prendere in considerazione i bisogni dei pazienti e dei loro familiari.[294]

È opportuno indicare le attività correlate alla prevenzione secondaria ed all'attività destinata al recupero delle abilità compromesse, indicando anche eventuali referenti dell'unità ictus che può fornire un aiuto nel coordinamento dell'assistenza.

Il piano di dimissione dopo la fase ospedaliera dovrebbe coinvolgere tutte le collaborazioni con gli operatori territoriali, evitando il realizzarsi di attività non coordinate.

La dimissione del soggetto che ha subíto un ictus, dalla struttura dedicata all'assistenza alla fase subacuta, realizza un passaggio che dovrebbe essere predefinito nell'ambito del progetto assistenziale redatto al momento dell'ammissione del paziente. In altri termini, ogni struttura dovrebbe identificare i propri criteri per la dimissione e realizzare un collegamento con altre strutture assistenziali ospedaliere e territoriali, che garantisca la continuità dell'assistenza.[17]

La relazione effettuata alla dimissione del paziente dovrebbe comporsi di due distinte sezioni: la prima che ripercorre le fasi assistenziali già espletate e la seconda che individua gli obiettivi da raggiungere e le modalità ritenute più opportune. In assenza di un progetto assistenziale già formulato dal team competente per l'assistenza alle malattie cerebrovascolari, il paziente è trattato "come un pacco" che cambia destinazione a seconda delle prestazioni disponibili nell'area geografica di residenza e non come un soggetto a cui viene offerta una risposta adeguata ai bisogni di salute indotti dalla malattia cerebrovascolare.

Sulla base di tali premesse, la dimissione dovrebbe essere accompagnata dal resoconto dei problemi affrontati dall'esordio della malattia con indicazione dei motivi che hanno condotto a certe scelte assistenziali. La relazione dovrebbe inoltre sintetizzare le condizioni al momento dell'ingresso e descrivere l'evoluzione fino all'uscita, oltre a testimoniare gli incontri che il team ha realizzato per affrontare il caso.[309]

Nella parte prospettica dovrebbero essere rappresentati i suggerimenti terapeutici a breve e medio termine, i criteri di scelta del setting assistenziale preposto (altro ospedale, struttura di lungodegenza, struttura di riabilitazione intensiva, domicilio con assistenza, ecc.) e gli obiettivi degli interventi sanitari realizzabili in tempi diversi. A tale scopo è infine importante sottolineare le motivazioni degli eventuali controlli presso la struttura della fase acuta chiarendo le competenze necessarie per la realizzazione di un'adeguata assistenza continua.[305]