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In questo capitolo viene presa in considerazione la terapia chirurgica della patologia steno- ostruttiva su base aterosclerotica della carotide extracranica per la prevenzione dell’ictus cerebrale ischemico.

Questa chirurgia nacque oltre mezzo secolo fa, nel 1953, con le prime endoarteriectomie eseguite pionieristicamente e con successo da De Bakey (a cielo aperto) e da Eastcott (per eversione) in due pazienti con TIA recidivanti e con trombosi (nel primo) o steno-ostruzione (nel secondo) della carotide. Ma in seguito non si impose come terapia nella fase acuta e precoce dell’ictus, così come in realtà era nata, per i non buoni risultati prodotti con tale indicazione. Solo recentemente, grazie all’affinamento delle indicazioni, dei materiali e metodi diagnostico-terapeutici, delle procedure operative e dei supporti assistenziali è stata riproposta nella fase precoce dell’ictus acuto e merita quindi di essere in tal senso riconsiderata, come già detto nel capitolo dell’ictus acuto.

L’endoarteriectomia carotidea (EC) si affermò e si standardizzò invece negli ultimi decenni del secolo scorso non in fase acuta bensì in elezione come terapia di prevenzione dell’ictus, basandosi poi anche sulle ben note evidenze di importanti e larghi studi prospettici randomizzati controllati.

In questi ultimi anni inoltre con il sopraggiungere delle metodiche di angioplastica transluminale percutanea (PTA), che stanno subendo una sempre più rapida evoluzione tecnologica, diversi autori hanno proposto, riportando risultati di rilievo, lo stenting di prima intenzione con sistema di protezione cerebrale in sostituzione dell’EC, grazie sopratutto alla sua minore invasività.

Si pone pertanto il problema, ancora aperto, di produrre evidenze sufficientemente valide mediante larghi studi prospettici randomizzati controllati di confronto tra queste due metodiche, l’endoarteriectomia tradizionale e lo stenting carotideo, per fornire raccomandazioni sempre più adeguate e aggiornate su questo argomento.

13.1 Il ruolo della chirurgia carotidea

Vi è comune accordo nel riconoscere l'importanza della chirurgia carotidea nella prevenzione dell'ictus cerebrale ischemico. Vi è anche univocità nel ritenere la biforcazione carotidea al centro dell'attenzione in questo settore perché è il distretto anatomico più facilmente raggiungibile da metodiche diagnostiche e chirurgiche (rispetto a distretti più prossimali dell'arco aortico e origine dei tronchi sovra-aortici o più distali intracranici), ma soprattutto perché essa è la sede più frequente della patologia aterosclerotica coinvolta nel meccanismo dell'ischemia cerebrale su base aterotromboembolica.

Nel Joint Study of Extracranial Arterial Occlusions (iniziato nel 1962)[1] furono sottoposti ad angiografia 4·748 pazienti sintomatici per ischemia cerebrale e quasi la metà presentavano importanti lesioni vascolari aterosclerotiche extracraniche nettamente predominanti rispetto a quelle intracraniche, e con le stenosi di gran lunga più numerose rispetto alle occlusioni. La biforcazione carotidea era il sito più frequentemente interessato, seguito dall'origine dell'arteria vertebrale.

Ma la sola presenza della placca aterosclerotica carotidea in soggetti sintomatici per ischemia cerebrale non basta certo a giustificare il suo rapporto patogenetico con l'ictus, rapporto che invece viene ampiamente dimostrato proprio attraverso i più importanti studi chirurgici randomizzati prospettici sull'endoarteriectomia carotidea (EC) in pazienti sintomatici, nei quali la rimozione della placca si associa a significativa riduzione d'incidenza di ictus rispetto al gruppo trattato con sola terapia medica (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial - NASCET e European Carotid Surgery Trial - ECST).[2, 3]

Da questi studi si evince un concetto fondamentale: la lesione aterosclerotica, che determina una stenosi carotidea superiore a un certo grado, è a rischio (quindi meritevole di soluzione chirurgica) se già sintomatica, cioè in relazione con almeno un episodio di ischemia cerebrale transitoria o minor stroke, verificatosi nei 6 mesi precedenti (per convenzione in questi studi).

Ciò suggerisce un altro concetto altrettanto importante ma meno semplice da definire e da dimostrare: quello di stenosi carotidea, superiore a un certo grado e con determinate caratteristiche di composizione e morfologia, ugualmente a rischio anche se ancora silente cioè asintomatica, vale a dire non in relazione con episodi "clinici" manifesti di ischemia cerebrale. In più rimane ancora da definire il significato prognostico dell'ischemia cerebrale silente, anche perché talune lesioni clinicamente silenti, evidenziate alla tomografia computerizzata (TC) e/o alla risonanza magnetica (RM) ed abitualmente imputate ad ischemie, sono oggi sempre più ascritte a microemorragie, mentre altre, pur ischemiche, non sono in relazione patogenetica con la stenosi carotidea ma con embolie cardiogene o con sindromi lacunari.

13.2 Indicazioni chirurgiche - Stenosi carotidea sintomatica

Senza dubbio possiamo affermare che i pazienti con stenosi carotidea sintomatica sono maggiormente a rischio di ictus rispetto a quelli con stenosi carotidea asintomatica di pari grado. [2, 3, 4, 5, 6, 7]

Lo studio NASCET riporta, per pazienti con stenosi carotidea sintomatica tra 70% e 99%, un'incidenza annuale di ictus del 13% entro il primo anno e del 35% a cinque anni, mentre lo studio Asymptomatic Carotid Endarterectomy Trial (ACAS) per pazienti con stenosi carotidea asintomatica tra 60% e 99% riporta un'incidenza annuale di ictus solo del 2% (in entrambi gli studi i dati si riferiscono ai gruppi di controllo di pazienti trattati con sola terapia medica).[8] È ormai ampiamente dimostrato che il massimo beneficio in termini di prevenzione di eventi ischemici cerebrali da parte della chirurgia si ha proprio in questi pazienti con stenosi carotidea sintomatica. Lo studio NASCET ha infatti dimostrato che l'EC è sicuramente efficace nella riduzione del rischio ipsilaterale di ictus quando il grado di stenosi è superiore al 70% (metodo NASCET). L'NNT per questi pazienti in termini di riduzione di ictus ipsilaterale disabilitante a due anni è 8, e a cinque anni è 13,2. È verosimile che il massimo beneficio ottenibile dall'intervento sia relativo a sottogruppi di pazienti che presentino il rischio più elevato di ictus come in caso di evento recente, sintomi cerebrali e non oculari, placca ulcerata, sesso maschile, età più avanzata (RCP consensus statement 1998, ECST). Una recente rianalisi del NASCET ha dimostrato ad esempio un maggior beneficio a 2 anni della terapia chirurgica rispetto alla terapia medica per la stenosi carotidea sintomatica superiore al 70% in età più avanzata: per età >75 anni la riduzione assoluta del rischio di ictus era del 28,9% con NNT 3; per età tra 65 e 74 anni era del 15,1% con NNT 7; per età <65 anni la riduzione assoluta del rischio di ictus era 9,7% con NNT 10.[9]

Una più attenta analisi, nonché l’utilizzo di modelli di valutazione di rischio per individuare i sottogruppi di pazienti sintomatici a maggior rischio si rendono quindi necessari anche in considerazione del fatto che il rischio di ictus per una stenosi carotidea sintomatica tra 70% e 99% non operata, quindi nel braccio di pazienti trattati con sola terapia medica, in realtà è risultato essere in media solo del 20%. Ciò significherebbe quindi che, limitandoci a considerare il solo grado di stenosi, senza considerare invece altri fattori predittivi di rischio, l'80% di questi pazienti vengono oggi operati inutilmente. Ma è anche vero che ad oggi non sappiamo ancora in partenza in quale di questi due gruppi (a rischio o non a rischio in caso di sola terapia medica) rientra quel determinato paziente. L’individuazione invece dei sottogruppi più a rischio comporterebbe un’indicazione più mirata nei pazienti con stenosi carotidea sintomatica e una notevole riduzione quindi dell’attuale percentuale dell’80% di pazienti operati inutilmente.

Nel caso di stenosi carotidea sintomatica inferiore al 50% (metodo NASCET) sono stati dimostrati invece svantaggi per il metodo chirurgico, che non deve essere quindi proposto ed applicato.

Per i pazienti con stenosi fra il 50% ed il 69% (metodo NASCET) è stato dimostrato un certo grado di vantaggio (NNT=21), ai limiti della significatività statistica (P=0,054). Anche per questo gruppo valgono le stesse considerazioni di possibile maggior beneficio in sottogruppi di pazienti a più elevato rischio di ictus. La stessa ri-analisi del NASCET ha dimostrato un più netto beneficio a 2 anni della terapia chirurgica rispetto alla terapia medica in questi pazienti di età superiore a 75 anni con riduzione assoluta del rischio di ictus pari al 17,3% corrispondente ad un NNT di 6.[9]

Anche una revisione sistematica della Cochrane Collaboration ha confermato l'efficacia dell'EC nel ridurre il rischio di ictus e morte in pazienti con stenosi sintomatica >50% secondo il metodo NASCET (>70% secondo il metodo ECST), a patto però che il tasso di complicanze perioperatorie sia mantenuto al di sotto del 6%.[10]

Una recente metanalisi [11] dei dati su singoli pazienti degli studi ECST, NASCET e Veterans, ha analizzato 6·092 casi con 35·000 anni/paziente di follow-up. Secondo i risultati di questa metanalisi l'intervento chirurgico provoca un aumento (2,2%, P=0,05) del rischio di ictus ipsilaterale a 5 anni nei pazienti con stenosi inferiore al 30% (metodo NASCET), non produce effetti significativi per stenosi 30%-49% (-3,2%, P=0,6), comporta un beneficio marginale nel caso di stenosi 50%-69% (-4,6%, P=0,04), e un elevato beneficio in caso di stenosi 70%-99% senza near occlusion, intendendo per near occlusion una subocclusione grave estesa con evidenza di flusso ridotto "a coda di topo" nella carotide interna distale, per ritardato arrivo del contrasto o del colore e/o presenza di flusso collaterale: (-16%; P<0,001). In caso di near occlusion, invece, si registra una tendenza favorevole a 2 anni (-5,6%; P=0,19), ma nessun effetto a 5 anni (1,7%; P=0,9). Il beneficio aumenta col crescere della stenosi anche all'interno del campo 70%-99%, e diventa significativo per riduzione di ictus disabilitante o fatale solo al di sopra dell'80%.

Il grado di stenosi rimane quindi ancora il principale fattore predittivo di rischio cerebrovascolare della lesione carotidea e quindi il principale fattore di indicazione alla correzione chirurgica, tuttavia non sembra essere sufficiente in quanto ne esistono certamente altri da tener presente.

Ad esempio, oltre all’età più avanzata, come detto sopra, è importante considerare anche il tipo di sintomo ischemico. Nello stesso studio NASCET, nel sottogruppo di pazienti sintomatici con stenosi della carotide interna tra 70% e 99% trattati con sola terapia medica, l'incidenza di ictus a 24 mesi era del 17% per quelli che avevano presentato amaurosis fugax e, invece, del 44% per quelli che avevano presentato sintomi non oculari.[12]

Recentemente Rothwell e coll.[13] hanno cercato perciò di valutare quali fattori potessero meglio predire il beneficio dell'intervento, ma anche il rischio operatorio intrinseco. È verosimile che, ove il rischio operatorio sia considerevolmente più basso di quello osservato negli studi i cui dati hanno contribuito alla elaborazione del modello proposto da Rothwell, la trasposizione del rischio non sia automatica; ciò in linea teorica vale anche per il rischio medico, che potrebbe oggi essere minore in virtù di terapie più efficaci. In ogni caso, il modello elaborato da Rothwell e coll. sui dati ECST ha identificato alcuni fattori predittivi di peggiore prognosi in assenza di intervento, ed altri predittivi di maggior rischio chirurgico, i quali, opportunamente trasformati in punteggio, hanno consentito di trarre le seguenti conclusioni. Se l'NNT globale per stenosi 70%-99% è 14, esso diviene 100 in caso di meno di 4 punti, mentre diviene 3 in caso di 4 o più punti. Il punteggio viene così assegnato:

Naturalmente nuovi fattori dovranno essere tenuti in considerazione, e nuovi modelli elaborati, onde consentire una indicazione sempre più personalizzata per i pazienti, man mano che nuove evidenze si renderanno disponibili. Ad esempio, la presenza di un evento lacunare piuttosto che territoriale, e quindi meno verosimilmente correlato alla stenosi,[14] oppure la presenza alla TC di leucoaraiosi, che potrebbe far aumentare sia il rischio, sia il beneficio dell'intervento chirurgico.[15] Inoltre, secondo questi modelli di analisi, l'età avanzata non risulta fattore di per sé limitante l'accesso all'opzione chirurgica.[16] È anzi ben noto che l’incidenza della stenosi carotidea sintomatica cresce esponenzialmente con l’età e che i benefici dell’intervento sono maggiori proprio nei pazienti più anziani, mentre nella pratica clinica routinaria vi è una tendenza a sottostimare il problema e a non sottoporre ad indagini diagnostiche per la stenosi carotidea i pazienti di età maggiore a 80 anni con la stessa frequenza e rapidità di quelli più giovani.[17]

Infine in una più recente ri-analisi dei dati ECST e NASCET da parte di Rothwell e coll. il beneficio dalla chirurgia è risultato nettamente superiore oltre che per i pazienti di sesso maschile e di età superiore a 75 anni, anche per quelli randomizzati entro due settimane dall'evento ischemico cerebrale, con i seguenti NNT per prevenire un ictus ipsilaterale a 5 anni: 9 per gli uomini e 36 per le donne; 5 per i pazienti di età superiore a 75 anni e 18 per i pazienti di età inferiore a 65 anni; 5 per i pazienti randomizzati entro le prime due settimane dall'evento clinico ischemico e 125 per i pazienti randomizzati dopo più di dodici settimane.[18]

Se si confrontano infatti i dati di riduzione assoluta di rischio (ARR) della chirurgia rispetto alla terapia medica negli studi sulla stenosi carotidea sintomatica ECST e NASCET in funzione intervallo di tempo dall’ultimo evento ischemico cerebrale (Figura 13-1), si può notare come il beneficio della chirurgia rispetto alla sola terapia medica è massimo nelle prime due settimane dall'evento ischemico mentre diminuisce man mano fino a diventare quasi nullo o comunque inferiore rispetto a quello osservato negli studi sulla stenosi carotidea asintomatica (ACAS, ACST, VA) dopo la dodicesima settimana dall’evento ischemico, anche se le popolazioni in questione non sono omogenee per grado di stenosi (sintomatiche >50% metodo NASCET, asintomatiche >60% metodo NASCET nell’ACAS, asintomatiche >70% nell’ACST). Pertanto riteniamo indicato ridurre notevolmente l’intervallo di tempo di 6 mesi, che per convenzione è stato adottato nel NASCET e nell’ECST, a non più di 3 mesi dall’ultimo episodio ischemico cerebrale per considerare come sintomatica una stenosi carotidea.

Considerando quindi che l’NNT per l’EC è solo 5 in caso di stenosi sintomatica, mentre in caso di stenosi carotidea asintomatica è 100, risulta importante e fa la differenza dal punto di vista terapeutico la precocità dell’intervento dopo la comparsa della sintomatologia specifica, e dal punto di vista patogenetico evidentemente il fattore (o i fattori) che rendono la placca cosiddetta “attiva" o “instabile”.

È oggi possibile stimare inoltre il rischio precoce di recidiva ischemica dei pazienti con stenosi carotidea sintomatica mediante semplici punteggi clinici, come l’ABCD² [19, 20] (vedi § 6.4.5, § 8.5 e Sintesi 8-1). In definitiva sono auspicabili, in caso di stenosi carotidea sintomatica, una diagnosi più precoce possibile e una terapia chirurgica, qualora indicata, altrettanto precoce, possibilmente entro le prime due settimane dall’evento clinico. Ciò richiede naturalmente un livello sufficiente di organizzazione sanitaria territoriale in grado di effettuare una corretta informazione ed educazione nell’intera popolazione e un’adeguata preparazione, formazione, collaborazione e integrazione dei diversi operatori sanitari coinvolti di area medica generale e specialistica.

13.3 Indicazioni chirurgiche - Stenosi carotidea asintomatica

L'indicazione chirurgica nei soggetti con stenosi carotidea asintomatica resta ancora oggi senz'altro più discussa che nei pazienti con stenosi carotidea sintomatica, anche se notevole chiarezza è stata fatta con i dati dello studio ACAS. Tali dati hanno mostrato infatti un beneficio dell'EC in soggetti con stenosi carotidea uguale o superiore al 60% (valutata con il metodo NASCET) "asintomatici". Tale dizione – e il beneficio dimostrato dallo studio – copre tuttavia sia coloro che non avevano mai avuto un sintomo ischemico cerebrale o oculare specifico e congruo con il lato della stenosi, sia coloro in cui tale sintomo si era verificato oltre i 6 mesi precedenti (come da convenzione nel NASCET e nell’ECST).

Questo beneficio si è mostrato però solo dopo il secondo anno di follow-up ed è risultato più significativo a cinque anni dall’intervento, e solo alla condizione di un tasso di complicanze perioperatorie (per convenzione fino a 1 mese dall’intervento) gravi (ictus invalidanti o morte) inferiore al 3%. A 5 anni la riduzione significativa di eventi gravi (ictus invalidanti o morte) è risultata pari al 2,6% (NNT=38) e quella relativa agli ictus non disabilitanti pari al 5,9% (NNT=17).[21]

Basandosi sui risultati dello studio ACAS una Review di Linee Guida e il Consensus Statement Multidisciplinare della National Stroke Association,[22] hanno confermato una precedente raccomandazione dell'American Heart Association per l'indicazione all'EC in lesioni carotidee asintomatiche di almeno 60% di stenosi con un rischio perioperatorio di complicanze gravi (morte, ictus) accettabile inferiore al 3%. È altrettanto vero però che una metanalisi,[23] condotta su cinque studi con 2·440 pazienti con stenosi carotidea asintomatica superiore al 50%, ha concluso che l'EC per stenosi asintomatiche riduce sì l'incidenza di ictus ipsilaterale, ma con basso beneficio assoluto (rischio assoluto 4,7% a 3 anni per il gruppo chirurgico vs 7,4% per il gruppo medico; riduzione assoluta di rischio 2,7%; NNT 37). Pertanto non dovrebbe essere raccomandata routinariamente, ma identificando i sottogruppi ritenuti ad alto rischio.

A pressoché identica conclusione è giunta una successiva revisione Cochrane, nella quale sono stati valutati quattro studi, per un totale di 2·203 pazienti (rischio assoluto 4,9% a 3 anni per il gruppo chirurgico vs 6,8% per il gruppo medico; riduzione assoluta di rischio 1,9%; NNT 52).[24] Occorre inoltre tener presente la possibilità che il miglioramento dei risultati della terapia medica in evoluzione (ad esempio l'effetto aggiuntivo stabilizzante della placca da parte delle statine) possa portare ad un'ulteriore riduzione del già modesto vantaggio della EC in caso di stenosi asintomatica.

In definitiva, le evidenze attuali mostrano benefici della chirurgia in caso di stenosi carotidea asintomatica nettamente inferiori che in caso di stenosi carotidea sintomatica e comunque ancora in via di definizione e quindi in discussione.

Anche l'ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) di più recente pubblicazione rispetto all'ACAS conferma il netto beneficio (anche se modesto in termini di riduzione assoluta di rischio) della chirurgia nei confronti della terapia medica conservativa in pazienti di età inferiore a 75 anni con stenosi carotidea asintomatica uguale o superiore al 70%, includendo un tasso di complicanze gravi perioperatorie (morte o ictus) intorno al 3% circa. Anche per l’ACST tale beneficio della chirurgia si mostra però solo a 5 anni dall’intervento con dimezzamento statisticamente significativo di incidenza di ictus in caso di EC (6% circa vs 12% circa; riduzione di rischio assoluta pari a 1,2% all'anno).[31] Secondo l’opinione comune degli stessi autori le curve osservazionali a 5 anni di follow-up suggerirebbero un ulteriore guadagno del beneficio chirurgico per un ipotetico periodo di follow-up maggiore.

L'analisi dei sottogruppi dell'ACST mostra un vantaggio della chirurgia:

1. sia negli uomini (con significatività statistica) sia nelle donne (senza significatività statistica) mentre l'ACAS non mostra alcun beneficio della chirurgia nelle donne. Valutando i dati combinati di ACAS e ACST, il beneficio della chirurgia nelle donne sembra essere significativamente inferiore che negli uomini (Figura 13-2), se pure con la cautela necessaria nell'analisi di sottogruppi non pianificati;[32]
2. maggiore in caso di ipercolesterolemia, minore ma significativo anche in caso di normocolesterolemia;
3. con significatività statistica sia per stenosi inferiori a 80% che per stenosi tra 80% e 99%, mentre l'ACAS mostra scarso beneficio della chirurgia per stenosi serrate;
4. per pressione arteriosa sistolica maggiore o minore di 160 mm Hg, senza differenza statisticamente significativa;
5. per placche ecograficamente di tipo soft o di tipo hard, senza differenza statisticamente significativa;
6. per presenza o meno di diabete mellito, di ischemia miocardica, di occlusione carotidea controlaterale, di sintomi controlaterali, di intervento controlaterale, senza differenze statisticamente significative.

Non è da sottovalutare inoltre il dato dell'ACST secondo il quale la chirurgia comporta una riduzione di incidenza di ictus carotidei prevalentemente omolaterali ma anche in parte di ictus carotidei controlaterali, il che non sarebbe a nostro avviso tanto in rapporto con il migliorato compenso del circolo di Willis dopo la chirurgia, perché non altrettanto è stato notato negli studi sulla stenosi carotidea sintomatica, quanto semmai in rapporto con una migliore terapia medica prescritta negli ultimi anni. L’esclusione di questo dato, come sottolineato dagli stessi autori, porta probabilmente ad un sottodimensionamento del beneficio della chirurgia

Una recente revisione Cochrane sull'efficacia dell'EC nella stenosi asintomatica porta in definitiva alle seguenti conclusioni:[33]

1. malgrado un rischio perioperatorio di ictus e di morte di circa il 3%, la EC riduce il rischio assoluto di ictus (ipsilaterale, ma anche controlaterale) dell'1% per anno nei primi anni dopo l'intervento;
2. la riduzione potrebbe essere maggiore con un follow-up più lungo;
3. se il tasso di complicanze maggiori perioperatorie fosse più elevato, ogni beneficio della chirurgia si annullerebbe (è peraltro verosimile che il reale tasso di complicanze, oggi, nei migliori Centri italiani, sia più basso, e che il beneficio sia tanto maggiore quanto più si riduce questo tasso rispetto al 3%);
4. le donne sembrano non giovarsi tanto dell'intervento, ma questa tendenza potrebbe essere smentita da un follow-up più lungo;
5. i dati su lfattore età non sono chiari, e mancano informazioni sufficienti sul fattore grado di stenosi;
6. appare quindi prioritario acquisire nuovi dati, prolungando il follow-up e includendo nuovi pazienti negli studi in corso.

Per quanto riguarda l'analisi per l’individuazione dei sottogruppi di pazienti più a rischio con stenosi carotidea asintomatica, che potrebbero quindi beneficiare maggiormente della chirurgia, ulteriori dati significativi derivano dall'ACSRS (Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke), tuttora in corso, che sta controllando 1·500 pazienti in terapia medica seguiti per 5 anni, mediante follow-up semestrale, e sta valutando l'incidenza di ictus e morte.[34] Tali pazienti, portatori di stenosi carotidea asintomatica, sono stati divisi in due gruppi: stenosi 50%-70% e stenosi 71%-99% (metodo NASCET). e in ulteriori sottogruppi in base alla tipologia della placca carotidea (ecogenicità e disomogeneità) studiata mediante elaborazione computerizzata delle immagini ecografiche della stessa (in una scala dal tipo 1 soft al tipo 5 hard). L'obiettivo principale dello studio era in origine quello di selezionare i criteri per identificare il sottogruppo di pazienti con stenosi carotidea asintomatica a più alto rischio, cioè con incidenza annuale di ictus almeno del 4%. Sono stati già studiati 1·115 pazienti ad un primo follow-up medio di 37 mesi e il 94% degli eventi si è verificato in pazienti con placca di tipo 1-3. Inoltre il tasso di incidenza di ictus è stato del 2% per anno nei pazienti con placca di tipo 1-3 e notevolmente inferiore, cioè dello 0,14% per anno, in quelli con placca di tipo 4-5, indipendentemente dal grado di stenosi.[35] È stata riscontrata anche una relazione tra grado di stenosi e incidenza di evento ischemico, lineare adottando il metodo ECST e a forma di S adottando il metodo NASCET, ma ancor più sono stati riconosciuti come predittori indipendenti di rischio il grado di stenosi con metodo ECST (RR 1,6; IC₉₅ 1,21-2,15), una storia di TIA controlaterale (RR 3,0; IC₉₅ 1,90-4,73) e la creatininemia superiore a 85 micromol/L (RR 2,1; IC₉₅ 1,23-3,65). La combinazione di questi tre fattori di rischio ha identificato il sottogruppo a più alto rischio di evento ischemico cerebrale (tasso di eventi per anno 7,3% e tasso di ictus per anno 4,3%).[36]

L’intervento chirurgico in caso di stenosi carotidea asintomatica è da considerarsi quindi una sorta di investimento a lungo termine in quanto i benefici non sono dimostrabili nel breve tempo, anzi nei primi due anni dall’intervento il vantaggio della correzione chirurgica è in negativo in quanto il tasso di complicanze perioperatorie può superare quello del rischio di ictus spontaneo. A distanza di oltre tre anni dall’intervento, invece, il beneficio della chirurgia sembra diventare sempre maggiore negli anni in quanto il rischio di ictus nel paziente operato rimane relativamente basso mentre aumenta progressivamente il rischio di ictus nel paziente non operato, soprattutto se questo rientra in un qualcuno dei sottogruppi a rischio più elevato che restano comunque ancora da definire meglio.

13.4 Test diagnostici pre-operatori

Nell'ottica suesposta, va riconosciuta un’indubbia importanza alla valutazione in toto del paziente, ricordando che l’arteriopatia steno-ostruttiva carotidea fa spesso parte di un quadro di malattia aterotrombotica pluridistrettuale, per cui va valutato il possibile coinvolgimento degli altri distretti vascolari interessati e i fattori di rischio associati, che potranno influenzare la condotta e il risultato chirurgico.

13.4.1 Indagine cardiologica e inquadramento sistemico

Deve essere eseguita un'attenta indagine cardiologica, in particolare per la diagnosi di malattia coronarica spesso coesistente [52, 53, 54] e silente. La malattia coronarica contribuisce in larga misura a determinare la mortalità perioperatoria, nonostante la terapia medica.[53, 54, 55, 56, 57] È dimostrato che l'intervento selettivo per la malattia coronarica può migliorare significativamente la mortalità precoce e a distanza dopo EC.[58, 59] Anche in pazienti in cui l'EC non è indicata, l'aterosclerosi carotidea viene considerata un importante marcatore di quella coronarica.[60, 61] È stato calcolato che nel soggetto asintomatico con stenosi carotidea il rischio annuale di infarto miocardico è del 5%-9%, e quindi addirittura superiore a quello annuale di ictus ipsilaterale.[61] Esistono parametri clinici per individuare i pazienti coronaropatici da sottoporre a test per la diagnosi di malattia coronarica.[62] Nei pazienti in grado di eseguire un esercizio fisico, le indagini di scelta sono costituite dal test ergometrico e dalla scintigrafia miocardica da sforzo, che, utilizzati in sequenza, consentono di identificare una cardiopatia ischemica silente in circa il 25%-40% dei pazienti cerebrovascolari.[63, 64, 65, 66] Nei pazienti non in grado di eseguire l'esercizio fisico, possono essere eseguiti test alternativi quali la scintigrafia miocardica al tallio-dipiridamolo,[67] o l'ecocardiografia con dipiridamolo o dobutamina.

La coronarografia è indicata nei pazienti ad alto rischio per la presenza di angina e/o ischemia a bassa soglia al test ergometrico, estesi difetti reversibili di perfusione alla scintigrafia miocardica, multiple aree di asinergia segmentaria all'ecocardiografia da stress. Lesioni coronariche gravi sono riscontrabili nel 65% della popolazione globale dei pazienti con malattia cerebrovascolare extracranica e nel 40% di quelli senza sintomi di cardiopatia ischemica.[68]

Per quanto riguarda la chirurgia combinata carotidea/coronarica, è stata condotta una metanalisi su 56 reviews che riportano 3 strategie operative: chirurgia carotidea e coronarica simultanea, chirurgia carotidea seguita da quella coronarica, e viceversa. Sulla base di tale metanalisi la American Heart Association indica che l'incidenza di ictus perioperatorio è simile nella prima e seconda strategia, mentre è statisticamente più alta nella terza.[69] Inoltre, la frequenza di infarto miocardico e morte è maggiore nella seconda. La strategia ottimale dovrebbe, quindi, essere stabilita da studi prospettici randomizzati che al momento non esistono. Nei protocolli di sequenza adottati in molti Centri, nei pazienti in cui prevalgono i sintomi cardiaci (angina instabile, scompenso) ed in presenza di stenosi carotidea unilaterale asintomatica, si dà la precedenza all'intervento di by-pass aortocoronarico. Nei pazienti in cui prevalgono i sintomi neurologici (TIA recidivanti, ictus recente) l'approccio più sicuro e quindi indicato è quello di dare la priorità all'EC. L'intervento simultaneo sarebbe la strategia preferita nei pazienti affetti sia da grave malattia coronarica (angina instabile, lesioni coronariche multivasali, stenosi del tronco comune della coronaria sinistra, grave disfunzione ventricolare sinistra), sia da grave malattia carotidea (stenosi critica sintomatica).

In ogni caso sia l’intervento combinato che quello sequenziale si correlano con una probabilità di eventi cardio- o cerebrovascolari ben più alta rispetto a quella con cui si correla la sola EC per sola malattia carotidea.[70] Nei pazienti sottoposti a chirurgia combinata presso la Cleveland Clinic l’incidenza di morte, ictus o infarto miocardico è stata in media 8,5% e 15,5% nei soggetti con scompenso cardiaco, insufficienza renale cronica, broncopatia severa.[71]

Come analizzeremo più avanti, la tecnica dello stenting oggi è ritenuta una valida alternativa rispetto all’EC proprio nei pazienti con cardiopatia severa. In un recente studio retrospettivo Ziada e coll.[72] hanno analizzato 167 pazienti sottoposti a chirurgia combinata oppure a stenting seguito da by-pass aorto coronarico. I pazienti di questo secondo gruppo hanno avuto un’incidenza quasi 4 volte minore di ictus e infarto miocardico (5% vs 19%; P=0,02).

Non è da sottovalutare però il rischio di trombosi dello stent conseguente alla procedura di by-pass aortocoronarico.

È altrettanto vero che, anche in accordo con le considerazioni di Narins e coll.,[73] nei pazienti con minor grado di malattia coronarica o cardiaca, compresi quelli con angina stabile, modesta valvulopatia e/o modesta disfunzione ventricolare sinistra, l’EC può oggi essere condotta con ragionevole sicurezza, mentre lo stenting è da preferire in caso di malattia coronarica o cardiaca più grave.

Pertanto a nostro avviso nei pazienti candidati alla rivascolarizazione carotidea e coronarica è indicato dare la precedenza al distretto più compromesso clinicamente. In caso di precedenza della rivascolarizzazione carotidea è indicato lo stenting in concomitanza di una cardiopatia sintomatica grave, mentre è indicata l’endoarteriectomia in concomitanza di una cardiopatia moderata.

Spesso la natura di tali pazienti è complessa per la coesistenza di malattia carotidea e cardiaca e la scelta della strategia da adottare non è così semplice e standardizzabile. Pertanto in questi pazienti è particolarmente indicato un approccio multidisciplinare (cardiologo, neurologo, chirurgo vascolare/endovascolare, cardiochirurgo, anestesista) soprattutto per la scelta della precedenza del distretto (carotideo o coronarico) da rivascolarizzare e per l’indicazione del tipo di rivascolarizzazione carotidea (endoarteriectomia o stenting) da preferire.[74]

È comunque importante una valutazione attenta del rischio chirurgico globale del paziente tenendo conto anche di altre eventuali patologie associate non solo cardiovascolari, che possono influenzare la prognosi a breve e lungo termine.

13.4.2 Diagnostica cerebrale pre-operatoria

La tomografia computerizzata (TC) del cranio, standardizzata negli ultimi decenni, è il test diagnostico ritenuto oggi fondamentale per il suo valore diagnostico e prognostico nella valutazione pre-operatoria dello stato anatomico del cervello.[75, 76, 77] In particolare essa è in grado di rilevare lesioni come l'atrofia e altri segni di involuzione, l'edema, le aree emorragiche e ischemico-infartuali. Con l'aiuto del mezzo di contrasto permette inoltre di valutare il grado di vascolarizzazione cerebrale, di definire meglio strutture e lesioni, di diagnosticare la presenza di aneurismi endocranici, etc. Anche altri aspetti, come la leucoaraiosi cui si è già accennato, potranno in futuro meglio definire il rischio operatorio ed il vantaggio per l'intervento.[15]

La risonanza magnetica (RM) è più sensibile e tempestiva rispetto alla TC in quanto è in grado di rilevare più precocemente aree più piccole di lesione.[78] Tuttavia, in una notevole percentuale di casi queste lesioni potrebbero essere indipendenti dalla presenza di una stenosi carotidea (patologia dei piccoli vasi). Ovviamente il suo rapporto costo/beneficio non giustifica un impiego di routine.

La TC assume importanza dal punto di vista anche prognostico oltre che diagnostico, ed è utile per stabilire in molti casi il timing operatorio nei soggetti sintomatici.[79]

Pazienti con ictus minore (deficit neurologico >24 h), con TC normale o con minime lesioni, possono essere sottoposti a EC precocemente. In questo caso il rischio di ictus peri-operatorio sembrerebbe simile a quello in pazienti con TIA.[80, 81, 82, 83, 84, 85, 86]

Pazienti con lesioni ischemiche di piccole dimensioni alla TC, anche con deficit neurologico stabilizzato e normale livello di coscienza, possono essere sottoposti a chirurgia precoce con basso rischio.[82, 82, 83, 87]

Malgrado questi successi della terapia chirurgica precoce, è dimostrato comunque che in questi casi la presenza di lesioni alla TC comporta un aumentato rischio operatorio,[88, 89] che naturalmente è maggiore se il paziente ha avuto un ictus, invece che un TIA.

Pazienti invece con lesioni estese alla TC, con esiti di ictus maggiore disabilitante, anche se con normale livello di coscienza, sono ad alto rischio di complicanze in caso di intervento di endoarteriectomia carotidea, specie se precoce.[87]

Pertanto nel paziente con stenosi carotidea candidato alla terapia chirurgica è indicata una TC preoperatoria dell'encefalo, che è essenziale in caso di ictus o TIA precedente e comunque utile in caso di asintomaticità.[69]

In particolare, nel paziente asintomatico, la presenza di lesioni cerebrali silenti evidenziate all'esame TC, pur non influenzando il risultato perioperatorio in termini di morbosità neurologica, risulta tuttavia correlata con una più alta incidenza di eventi neurologici tardivi rispetto ai pazienti asintomatici con TC negativa. In questo senso lo studio del parenchima cerebrale prima dell'intervento di EC nell'asintomatico fornisce importanti informazioni sulla prognosi neurologica a lungo termine.[90]

I parametri offerti dal Doppler transcranico, anche con la valutazione della reattività cerebrovascolare, possono aggiungere utili informazioni sulla circolazione cerebrale, sugli effetti emodinamici di eventuali altre stenosi dei tronchi sovraortici e sulla validità dei circoli di compenso.[91, 92] Il significato diagnostico e prognostico della ridotta reattività cerebrovascolare rilevata con Doppler transcranico all'ipercapnia [93] o all'acetazolamide [94] nelle stenosi carotidee necessita ancora di studi prospettici per essere validato.

Allo stesso modo resta da chiarire il significato diagnostico e prognostico della valutazione mediante Doppler transcranico della microembolia cerebrale,[95] sia pre-operatoria di possibile utilità nell'indicazione chirurgica specie delle stenosi carotidee asintomatiche,[96] sia peri-operatoria utile per il monitoraggio del paziente.[97]

13.4.3 Diagnostica pre-operatoria della stenosi carotidea

La TC può fornire anche utili informazioni sulla struttura e composizione della placca carotidea, soprattutto nella sua variante a ricostruzione tridimensionale (TC-3D),[98] essendo molto sensibile alla componente calcifica ma poco a quella non calcifica. Con l'uso di mezzo di contrasto può fornire anche elementi per una valutazione grossolana del grado di stenosi carotidea, ma pur nella variante 3D non è equiparabile all'angiografia e all'eco-Doppler in precisione e raffinatezza per lo studio di superficie della placca.

L'eco-Doppler è accettato da molti autori come un metodo diagnostico sufficiente a rilevare la presenza e il grado della stenosi carotidea, e le caratteristiche di struttura, composizione e superficie della placca ateromasica. Senza dubbio offre i massimi vantaggi nei modelli di screening nella popolazione e come test non invasivo, facilmente ripetibile, relativamente poco costoso e altamente affidabile per la diagnosi.

Nella pratica clinica l'eco-Doppler, grazie alla non invasività e alta sensibilità e specificità, risulta essere l'esame diagnostico più idoneo, più efficace e quindi più indicato in prima istanza a diagnosticare la stenosi carotidea e quindi a selezionare quei pazienti candidati alla terapia chirurgica.

È di basilare importanza che l'eco-Doppler venga eseguito da un operatore esperto che abbia validato tale metodica per confronto con l'angiografia e/o con il reperto operatorio, per stabilirne l'affidabilità. È altrettanto importante che vengano riportati i criteri usati per ricavare la percentuale del grado di stenosi, esistendo più metodi in letteratura (NASCET; ECST).[69]

La mancata validazione dell'esame eco-Doppler, oltre a poter comportare l'esecuzione di angiografie ed interventi chirurgici non necessari, rende comunque sempre indispensabile la ripetizione dell'esame presso laboratori diagnostici validati; questo fatto assume particolare importanza in altre realtà, come ad esempio nei paesi anglosassoni, in quanto il rimborso per questi esami ripetuti viene spesso negato.[99]

Vengono comunque riportate in letteratura per tale metodica percentuali di errori, come falsi positivi o negativi per confronto con l'angiografia, che variano nei diversi studi. Uno degli errori più frequenti è quello di diagnosticare come stenosi pre-occlusiva la totale occlusione della carotide interna con percentuale di errore tra 1% e 14%.[100, 101, 102, 103]

La recente introduzione dell'eco-contrasto nell'uso dell'eco-color Doppler ha permesso un netto miglioramento nella diagnostica ultrasonora, riducendo di molto la probabilità di errore nel dubbio diagnostico occlusione-preocclusione.[103]

Studi comparativi fra eco-Doppler e angiografia per stenosi tra il 70% ed il 99% hanno dato un valore predittivo positivo del 97% per l'eco-Doppler. Questo è sicuro, con alta sensibilità e specificità, e addirittura superiore all'angiografia nella caratterizzazione della placca e delle varianti di flusso.[104, 105, 106, 107, 108, 109] Occorrono inoltre ulteriori studi per verificare la accuratezza dei metodi non invasivi nella identificazione della near occlusion.

Numerosi sono stati gli studi che hanno cercato di individuare i criteri eco-color Doppler in grado di identificare nel modo più accurato possibile le stenosi superiori al 70%. I criteri maggiormente utilizzati sono rappresentati dalla valutazione del rapporto tra i valori di picco di velocità sistolica (PSV) a livello della stenosi e della carotide comune (ICA/CCA PSV ratio), che appare il più accurato nella determinazione delle stenosi >70%, e dalla misura della velocità telediastolica (EDV) a livello della carotide interna. Tale valore, secondo il recente studio del gruppo di Charing Cross, fornisce la migliore combinazione di sensibilità e specificità nell'identificazione delle stenosi >70%, riducendo di circa il 70% la necessità di diagnostica angiografica.[110]

Koga e coll. hanno rilevato che una stenosi angiografica superiore al 70% viene predetta con elevata accuratezza dai seguenti criteri ultrasonografici: stenosi lineare >75%, area di stenosi >83% e picco di velocità sistolica >200 cm/sec.[111]

Un aspetto particolarmente importante, e che probabilmente caratterizzerà tutto il dibattito scientifico sull'argomento in futuro, è rappresentato dalla possibilità di valutare, in maniera non invasiva con l'uso dell'eco-Doppler, non solo il grado di stenosi, ma anche la qualità della placca carotidea, identificando, particolarmente nei soggetti asintomatici, i sottogruppi di pazienti a più elevato rischio di ictus, che potranno pertanto beneficiare maggiormente dell'intervento chirurgico. Già è stato citato lo studio ACSRS, attualmente in corso,[112] in cui appare evidente la correlazione tra placche ipoecogene determinanti una stenosi >70% ed eventi cerebrovascolari; in particolare, l'ipoecogenicità della placca sarebbe correlata con il verificarsi di amaurosis fugax, mentre eventi cerebrovascolari emisferici sarebbero legati a placche non necessariamente ipoecogene, comunque nettamente disomogenee. Senza dubbio, la pubblicazione di altri dati dell'ACSRS permetterà di valutare l'impatto di questi aspetti sulla terapia medica e chirugica della stenosi carotidea asintomatica.

L'angio-RM si dimostra utile in quanto fornisce immagini sovrapponibili a quelle angiografiche, senza essere invasiva e senza utilizzare mezzi di contrasto e quindi elimina i rischi che comporta l'angiografia convenzionale, ma purtroppo in molte esperienze non si è dimostrata altrettanto precisa, in quanto in molti casi ha sovrastimato o sottostimato il grado di stenosi. Una revisione sistematica dell'uso dell'angio-RM per lo studio della stenosi carotidea sintomatica ha concluso invece che l'angio-RM è sufficientemente accurata per individuare i candidati all'intervento chirurgico secondo i criteri correnti, ma l'evidenza non è molto robusta perché gli studi sono eterogenei, ed occorrono nuovi e più accurati studi.[113]

Tuttavia un contributo del gruppo di Tampa [114] ha tentato di definire in maniera chiara il ruolo dell'angio-RM come metodica di neuroimmagini alternativa all'angiografia nei casi di insufficiente affidabilità dell'eco-color Doppler. Il lavoro, oltre a confermare gli elevati valori di sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e negativo dell'angio-RM, ha dimostrato un elevato tasso di concordanza tra angio-RM ed eco-color Doppler. Inoltre, soprattutto nella determinazione di stenosi moderate (50%-74%), ha dimostrato la correlazione tra flow-gap e stenosi >60%. Si tratta di un risultato sorprendente, se si considera che il fenomeno del flow-gap per stenosi >60% è da sempre considerato uno dei limiti dell'angio-RM nella determinazione della stenosi grave.

Sulla base dei risultati ottenuti, gli autori hanno suggerito che, di fronte ad una stenosi sintomatica >60%, un eco-color Doppler tecnicamente adeguato e opportunamente validato, insieme alle neuroimmagini TC o RM del parenchima cerebrale, sia sufficiente a pianificare l'intervento chirurgico con ottimi margini di sicurezza, riservando le neuroimmagini complementari con angio-RM ai pazienti con sintomi non emisferici, nel sospetto di patologia non focale o di steno-ostruzioni prossimali. Nel paziente asintomatico con stenosi grave, l'approccio combinato eco-color Doppler/angio-RM appare dotato di elevati valori di sensibilità e specificità. Inoltre uno studio comparativo su 67 pazienti ha dimostrato che la TC spirale, l'eco-Doppler e l'angioRM hanno sostanzialmente la stessa accuratezza nel diagnosticare una stenosi carotidea sintomatica.[115] Gli autori concludono che nessuna tecnica da sola appare in grado di sostituire l'angiografia, ma due in combinazione sono in genere sufficientemente accurate.

Pertanto è senz'altro oggi superata l'indicazione pre-operatoria di routine dell'angiografia convenzionale, ritenuta nei maggiori studi e ancora da diversi autori il gold standard per valutare accuratamente il distretto carotideo, i tronchi sovraortici e la circolazione intracranica.[69]

L'angiografia convenzionale comporta d'altra parte un rischio di ictus, valutato nello studio ACAS, pari all'1,2% e tale percentuale, anche se minima, ha la sua indubbia importanza nel bilancio di una chirurgia che deve minimizzare i rischi, per giustificarsi ancor di più negli asintomatici. La letteratura riporta tassi di complicanze gravi e non gravi dell'angiografia che vanno dallo 0,5% al 4%.

Per questo, e grazie ai rapidi progressi delle metodiche non invasive di neuroimmagini, è verosimilmente possibile oggi limitare l'utilizzo dell'angiografia ai casi in cui vi sia discordanza tra eco-Doppler dei tronchi sovraortici e angio-RM con mezzo di contrasto/angio-TC oppure quando non sia possibile ricorrere a queste metodiche e non sia sufficiente quella con ultrasuoni.

Gli studi esaminati e altri [116] suggeriscono che la combinazione dell'eco-Doppler e dell'angio-RM, supplementata dall'angiografia convenzionale nei casi di disaccordo delle prime due, si associa a bassissima morbosità e mortalità e a rapporto costo/beneficio molto favorevole. Pertanto la suddetta combinazione di test, o il solo eco-Doppler quando l'angio-RM non è disponibile, può rimpiazzare la routine della sola angiografia convenzionale preoperatoria. Diversi centri di chirurgia vascolare oggi tendono ad evitare l'angiografia convenzionale preoperatoria, basandosi su test non invasivi (eco-Doppler carotideo o eco-color Doppler, associato o no a Doppler transcranico o ad angio-RM) accurati e in precedenza validati per confronto con l'angiografia convenzionale o con lo stesso reperto chirurgico.

Che questo tipo di approccio rappresenti ormai la tendenza corrente è dimostrato dal lavoro del gruppo di Harvard [117] che, rivisitando la propria esperienza negli ultimi 10 anni, ha analizzato la tendenza attuale in termini di diagnostica preoperatoria. Mentre nel 1990 l'angiografia veniva eseguita nell'86% dei casi, nel 1998 tale valore era sceso al 16%; analogamente è nettamente aumentato il numero di interventi basati esclusivamente sui risultati dell'eco-color Doppler, passati dal 6% del 1990 al 56% del 1998, così come quello degli interventi eseguiti sulla base dell'eco-color Doppler e dell'angio-RM.

Infine una recente revisione sistematica sulle tecniche non invasive di immagine rispetto all'angiografia tradizionale ha preso in esame 41 studi dal 1980 al 2004, per complessivi 2·541 pazienti con 4·876 arterie studiate.[118] Gli esami valutati sono stati: eco-Doppler carotideo, angio-TC, angio-RM e angio-RM con mezzo di contrasto. Quest’ultimo esame si è dimostrato più sensibile (94%) e specifico (95%) dell’eco-Doppler (89% e 84%) e degli altri due esami, per quanto attiene alle stenosi dal 70% al 99%. I dati sono meno affidabili per le stenosi dal 50% al 69%, con notevole eterogeneità fra gli studi ed evidenza di bias di pubblicazione. Gli autori della revisione sistematica concludono perciò che, mentre gli esami non invasivi possono, se usati con accortezza, rimpiazzare l’angiografia tradizionale nelle stenosi tra il 70% e il 99%, in caso di stenosi di grado minore, quando il margine tra beneficio e rischio per l’intervento è particolarmente ristretto, occorre essere più cauti e sono necessari ulteriori studi di confronto. La scelta dell’esame non invasivo da eseguire dipende inoltre dalla disponibilità della strumentazione e dalla particolare abilità dell’operatore, ed ovviamente la validità esterna di questa revisione può essere messa in discussione dalla disponibilità di nuove e più sofisticate tecnologie, come gli stessi autori della revisione sottolineano. Ad esempio, l’uso dell'angio-TC con multidetettori sta prendendo piede, e la sua sensibilità e specificità può essere maggiore, ma non esistono ancora pubblicazioni di confronto al riguardo. Un recente lavoro sottolinea appunto come la misurazione diretta della stenosi e l’immagine della placca siano ormai possibili con la tecnologia in commercio, e come questo migliori la stima e la quantificazione della stenosi.[119] Rimane peraltro indispensabile che ciascun centro validi in maniera scientificamente attendibile la tecnologia selezionata per l'utilizzo locale.

Pertanto, a nostro avviso, l’eco-Doppler dei tronchi sovraortici, purché in precedenza validato per confronto con l’angiografia convenzionale o con i reperti chirurgici e quindi di affidabilità controllata, può essere indicato come unico esame prima della chirurgia della carotide nel paziente con TIA o ictus minore verificatosi da poco, entro l’ultima settimana, e con stenosi carotidea congrua superiore a 70% (metodo NASCET), caso in cui sono massimi sia il beneficio della chirurgia che l’affidabilità dell’eco-Doppler.

Mentre, sempre a nostro avviso, è indicato eseguire oltre all’eco-Doppler dei tronchi sovraortici anche una angio-RM con mezzo di contrasto oppure, in mancanza di questa, un’angio-TC, purché validata anch’essa, nel paziente:

1. con TIA o ictus minore verificatosi oltre l’ultima settimana o con stenosi carotidea congrua di grado inferiore a 70%, caso in cui l’affidabilità dell’eco-Dopppler è inferiore;
2. in cui sia dubbio il grado di stenosi carotidea, specie se asintomatica, caso in cui l’indicazione alla chirurgia è meno netta;
3. in cui si sospetti una lesione alta o bassa rispetto alla biforcazione carotidea o lesioni multiple dei tronchi sovraortici, casi in cui la sola indagine con ultrasuoni, anche se supportata da eco-Doppler transcranico, può risultare insufficiente.

13.5 Procedure chirurgiche

13.5.1 Tipo di anestesia

In tutti gli studi chirurgici randomizzati e controllati, sia nei sintomatici sia negli asintomatici, i benefici dell'EC sono strettamente correlati al rischio di complicanze gravi (ictus o morte) perioperatorie (entro 30 giorni dall'intervento), che deve essere il minimo possibile e ben al di sotto del 3% negli asintomatici. Quanto minore è questo tasso di complicanze tanto maggiore è il beneficio della chirurgia.

Una parte degli ictus gravi perioperatori si verifica durante il clampaggio carotideo e può essere messa in relazione con una riduzione del flusso cerebrale. Nello studio NASCET,[2] un terzo circa degli ictus gravi perioperatori si è verificato intraoperatoriamente. Alcuni di questi, probabilmente, sono stati a genesi tromboembolica e non emodinamica. A questo proposito occorre sottolineare l'importanza di una corretta tecnica chirurgica (modalità di preparazione e sequenzialità di clampaggio) per evitare tromboembolie intraprocedurali. Se i segni di intolleranza al clampaggio e di sofferenza cerebrale sono riconosciuti precocemente, è possibile minimizzare il danno iatrogeno, introducendo uno shunt temporaneo intraluminale, che consente di ripristinare il flusso e la tolleranza cerebrale e di proseguire l'intervento.

Nei pazienti operati in anestesia generale, gli aspetti clinici dell'ictus che insorge intraoperatoriamente possono essere riconosciuti solo al risveglio, anche se alcuni segni strumentali di sofferenza cerebrale o di caduta di flusso ematico a valle del clampaggio sotto livelli critici possono essere diagnosticati mediante un sistema di monitoraggio intraoperatorio di affidabilità controllata.

In questo caso i metodi proposti per il monitoraggio sono diversi: l'EEG, i Potenziali Evocati Somatosensoriali, la stump pressure, il Doppler transcranico.[120]

L'anestesia loco-regionale, lasciando il paziente sveglio, permette un controllo in tempo reale dello stato di coscienza e dell'attività sensitivo-motoria dell'emisfero interessato dal clampaggio, così ogni variazione neurologica può essere immediatamente rilevata in modo da permettere l'uso selettivo dello shunt.[134] Inoltre con essa possono essere meglio evitate le complicanze cardiache e polmonari che l'anestesia generale può invece favorire,[135, 136] e può anche ridursi l'ospedalizzazione con conseguenti vantaggi economici.[137]

D'altra parte, però, l'anestesia loco-regionale può presentare alcuni problemi: lo stress e il dolore intraprocedurale del paziente con conseguente aumentato rischio di ischemia miocardica o di risultato chirurgico meno soddisfacente per maggiori difficoltà tecniche; maggiore stress per il chirurgo. L'anestesia generale può offrire inoltre alcuni vantaggi: alcuni anestetici generali possono migliorare la circolazione cerebrale, diminuire la richiesta d'ossigeno da parte del cervello, proteggere i neuroni.[138, 139]

Il Cochrane Stroke Review Group ha preso in esame 41 studi non randomizzati su almeno 25·622 interventi e sette studi controllati randomizzati su 554 interventi, in cui sono state confrontate le due tecniche anestesiologiche e i relativi esiti clinici entro 30 giorni dall'intervento.[140]

Gli studi non randomizzati hanno mostrato importanti benefici clinici ed economici a favore dell'anestesia locale in termini di riduzione di rischio di ictus e morte precoce, di infarto miocardico precoce e di complicanze polmonari, oltre che di riduzione di ospedalizzazione. Inoltre, negli studi in cui è stato analizzato l'uso dello shunt, quest'ultimo è stato usato meno nel gruppo con anestesia locale.

13.5.2 Protezione e monitoraggio cerebrale

Il problema della scelta e conduzione dell'anestesia nell'EC è strettamente correlato a quello della protezione e del monitoraggio cerebrale, per ridurre al minimo il rischio dell'ischemia cerebrale e dell'ictus intraoperatorio da clampaggio. Certamente il sistema più efficace di protezione cerebrale che il chirurgo può mettere in atto è il posizionamento dello shunt temporaneo intraluminale.

Il monitoraggio mediante Doppler transcranico può essere utile come monitoraggio complementare, in quanto da solo può risultare insufficiente. Può dare elementi utili per la diagnosi intraprocedurale dei segnali microembolici cerebrali (MES)[95] e quindi per il controllo di qualità in corso di procedura (sia in anestesia generale che in anestesia locale), ma soprattutto in anestesia generale per la diagnosi di ischemia cerebrale da clampaggio,[126] spesso correlata ad una caduta significativa della velocità registrata in genere nell’arteria cerebrale media.

Nessuno dei suddetti criteri di monitoraggio sembra essere ottimale, mentre sembra essere più affidabile quello relativo all'anestesia loco-regionale. Infatti in pazienti sottoposti a EC in anestesia locale è stato dimostrato che il monitoraggio con EEG e stump pressure è risultato normale nel 6%-30% di soggetti che invece hanno sviluppato segni neurologici (falso negativo) e viceversa patologico nel 3%-11% di quelli che non hanno avuto segni di ischemia (falso positivo).[134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 142, 143]

Bisogna anche considerare che l'uso dello shunt comunque comporta rischi che possono determinare essi stessi un ictus iatrogeno, quali principalmente l'embolia gassosa, quella ateromatosa, la dissecazione e l'occlusione carotidea,[127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 142, 143, 144] e che sono stati segnalati altri rischi quali la paralisi dei nervi cranici,[145] emorragie e infezioni, maggior rischio di restenosi.[146] Infatti molti autori evitano comunque lo shunt.[127, 128, 129]

Il Cochrane Stroke Review Group,[147] ha selezionato e analizzato due studi randomizzati,[121, 148] includenti 590 pazienti sottoposti a EC in anestesia generale, in cui sono stati comparati i due criteri: shunt di routine e selettivo in caso di comparsa di segni di ischemia cerebrale (all'EEG e ai potenziali evocati somatosensoriali in caso di anestesia generale). Diversi bias sono stati riconosciuti in questi studi, quali malattia controlaterale più grave e patch più frequente nel gruppo shunt di routine, scarsa omogeneità dei due gruppi per i fattori di rischio, non effettiva randomizzazione in uno studio, etc.

Anche se i dati sono stati ritenuti limitati, sia nel numero dei pazienti, sia nel follow-up, la conclusione di entrambi gli studi è stata che lo shunt di routine nell'EC in anestesia generale, rispetto allo shunt selettivo, potrebbe ridurre ulteriormente le complicanze gravi (ictus, morte) perioperatorie. Le principali considerazioni del Cochrane sono state però le seguenti: i dati degli studi sono comunque limitati sia nel numero dei pazienti sia nel follow-up; l'uso dello shunt di routine potrebbe associarsi ad aumentato rischio di restenosi a distanza (rischio non valutato negli studi). In ogni caso la maggioranza dei centri e delle pubblicazioni in letteratura riportano l'uso selettivo dello shunt intraluminale in considerazione delle complicanze intraoperatorie non trascurabili legate sopratutto al suo inserimento.

Lo stesso Cochrane Review Group [147] ha inoltre selezionato e valutato un altro studio randomizzato su 131 pazienti che ha comparato nell'uso selettivo dello shunt in anestesia generale la sola stump pressure (valore soglia 50 mm Hg) rispetto a quest'ultima associata al monitoraggio mediante EEG.[149]

Dai dati pur limitati, specie di esito, emerge la tendenza a considerare l'EEG più sensibile all'ischemia cerebrale da clampaggio della sola stump pressure.

Vi sono naturalmente altri metodi di monitoraggio per l'ischemia cerebrale da clampaggio, anche più sensibili di quelli suesposti, ma non vi sono attualmente studi controllati randomizzati.

Vi sono quindi poche evidenze in letteratura per preferire l'uso di un monitoraggio rispetto ad un altro nell'EC in anestesia generale quando viene adottato il criterio dell'uso selettivo dello shunt. In questo caso il monitoraggio con EEG combinato con il rilievo della stump pressure può ridurre il numero di shunt richiesti senza incrementare il rischio di ictus intraoperatorio.

Molti più dati, comunque, sono richiesti al momento sull'argomento. Sarebbe inoltre utile una revisione sistematica sulla sensibilità e specificità dei vari metodi di monitoraggio cerebrale per identificare il metodo migliore da considerare per l'uso selettivo dello shunt.[150]

13.5.3 Endoarteriectomia carotidea con sutura diretta o con patch

Molti dettagli di tecnica possono influenzare i risultati immediati e a distanza dopo EC, come ad esempio il tipo di arterioraffia che conclude l'intervento e che può esser condotta o per sutura diretta o con angioplastica mediante interposizione di un patch, sia esso in vena o in materiale sintetico. Una delle problematiche più importanti in questione è proprio se l'uso del patch, oltre ad essere sicuro e senza complicanze, come la sutura diretta, può ridurre il rischio di restenosi e quindi migliorare l'esito clinico.

Per la restenosi superiore al 50% la letteratura riporta un'incidenza con limiti molto ampi che vanno dall'1,2% al 36%.[146, 151, 152, 153, 154, 155] L’incidenza di restenosi sintomatica sembra essere comunque molto bassa. L'indicazione principe all'utilizzo del patch è la riduzione del rischio di restenosi e quindi di ictus ischemico ricorrente ipsilaterale.[146, 152, 153, 154, 155, 156] Comunque l'uso del patch può comportare un incremento delle complicanze peri e post operatorie per diversi motivi quali il tempo di clampaggio più lungo, il fatto che si rende necessaria un’arterioraffia più complicata rispetto alla più semplice sutura diretta, l’interposizione di materiale con aumento del rischio di infezione, di pseudoaneurisma, di occlusione, etc.[156, 157]

È importante quindi stabilire se l'uso del patch in confronto con la sutura diretta è ugualmente sicuro per quanto riguarda le complicanze e soprattutto più efficace nel prevenire la restenosi o la riocclusione precoce o tardiva.

Il Cochrane Stroke Review Group [158] ha selezionato e analizzato sei studi controllati randomizzati in cui è stato confrontato l'uso del patch di routine con la sutura diretta. In tre di questi è stato usato come materiale per il patch solo la safena, in uno solo il PTFE, in due sia la safena sia il PTFE o dacron. Tutti gli interventi sono stati eseguiti in anestesia generale e quasi tutti con shunt. Negli studi sono stati esclusi dalla randomizzazione i casi in cui la carotide interna era ipoplasica in partenza e cioè di diametro inferiore o uguale a 5 mm all'ispezione operatoria o a 3,5 mm all'angiografia. In realtà non esistono in letteratura parametri certi (diametro della carotide interna, lunghezza della placca) che raccomandino l'uso del patch. Un’indagine Britannica ha dimostrato che il 21% dei chirurghi usano il patch di routine, il 29% in modo selettivo e il 50% mai.[159] Un altro studio in USA ha dimostrato che solo il 16% delle EC sono state condotte con patch.[160]

La revisione Cochrane rafforza la pur limitata evidenza a favore del patch di routine in termini di riduzione di rischio di ictus ipsilaterale e di ogni tipo, e di riduzione di rischio di morte perioperatoria (3% riduzione di rischio assoluto di ictus a 30 giorni e 4% nel follow-up).

Altra riduzione significativa in caso di patch di routine è stata registrata per il rischio di trombosi o restenosi nel follow-up. Entrambe queste complicanze sono risultate in gran parte asintomatiche; addirittura in uno studio la restenosi >50% si è associata ad una prognosi migliore in termini di morte e ictus.

La conclusione della revisione è che questi risultati non sono da considerarsi comunque conclusivi e vanno interpretati infatti con cautela, soprattutto perché basati su un numero modesto di casi e un altrettanto modesto periodo di follow-up.

In definitiva, tenuto conto che la maggioranza dei chirurghi vascolari con casistiche apprezzabili usa il patch non di routine ma in casi selezionati, sono necessarie maggiori evidenze da studi controllati e randomizzati con casistiche senz'altro maggiori di quelle attualmente disponibili, in grado di confrontare la sutura diretta con l'uso del patch non solo di routine ma anche selettivo, per poter raccomandare un cambio nell'attuale tendenza quasi generale secondo la quale il patch viene usato in modo selettivo. È altrettanto auspicabile un'ulteriore precisazione dei parametri anatomici e angiografici per raccomandare il patch in caso di opzione per il suo uso selettivo.

13.5.3.1 Confronto tra differenti tipi di patch

Il Cochrane Stroke Review Group ha selezionato otto studi randomizzati e controllati (1·480 interventi di EC) in cui sono stati confrontati i seguenti materiali per il patch di sutura in corso di EC: vena con PTFE, vena con dacron e dacron con PTFE.[161] Dalla maggioranza dei centri e degli autori viene oggi preferito il dacron, in quanto comporta un'emostasi più controllabile (rispetto al PTFE) e minor durata di intervento (rispetto alla vena),[162] ma anche, secondo alcuni, maggiore rischio di trombosi o infezione.[163, 164]

Le conclusioni della revisione Cochrane sono che le differenze tra i diversi tipi di materiali utilizzati appaiono al momento poco significative e che occorrono invece più dati randomizzati e controllati per apprezzare eventuali differenze significative. Alcune evidenze dimostrerebbero la superiorità del PTFE rispetto al Dacron collagenato in termini di incidenza di ictus perioperatorio e restenosi a distanza, ma tali evidenze derivano da uno studio singolo e di troppo modeste dimensioni. Dati di altri studi controllati indicherebbero inoltre una maggiore incidenza di pseudoaneurismi anastomotici in caso di utilizzo di vena come materiale.

13.5.4 Stenting carotideo

L'angioplastica percutanea transluminale (PTA) con stenting di prima intenzione della carotide extracranica, di recente introduzione, è stata proposta come metodica alternativa alla tradizionale EC, essenzialmente per i vantaggi conseguenti al fatto che si evitano i rischi connessi all'intervento chirurgico e quindi all'anestesia generale (caso in cui l'EC si conduce in anestesia generale), all’accesso chirurgico al collo e al possibile danno di nervi cranici, al tempo di clampaggio più prolungato, etc. Altri vantaggi importanti possono essere il trattamento di lesioni meno accessibili con la chirurgia tradizionale, il tempo più breve di procedura, il ridotto personale tecnico di supporto con eventuale contrazione dei costi (anche se alcuni studi non concordano sul fatto che lo stenting sia ad oggi giustificabile sul piano economico rispetto all'EC) e, non ultimo, il minor impegno e il maggior accordo del paziente.

È stata comunque espressa da diversi autori riluttanza ad accettare tale metodica, pur meno invasiva e meno traumatica, soprattutto per i rischi connessi e in particolare il rischio di embolizzazione cerebrale durante e immediatamente dopo tale procedura.[165, 166]

Alcune evidenze sui rischi e i benefici delle procedure endovascolari per la correzione della stenosi carotidea derivano da casistiche e studi non randomizzati.

Il Cochrane Stroke Review Group del 2000 ha identificato in letteratura più di 500 casi di stenosi carotidea trattata con sola PTA e altri 600 casi circa trattati con PTA e stent.[167] Solo in una di queste casistiche è stata riportata la tecnica di protezione cerebrale con pallone endoluminale.[168]

Il tasso di ictus riportato in molte di queste casistiche risulta in media 1,8% per l'ictus minore non disabilitante e 2,8% per l'ictus grave e morte,[167] addirittura minore rispetto a quello riportato nei grandi studi sull'EC come l'ECST, il NASCET e l'ACAS. Comunque in queste casistiche i pazienti sono stati in gran parte selezionati per il tipo di lesione carotidea (stenosi non serrate e placche a superficie più regolare), sono stati inclusi anche pazienti asintomatici con stenosi <60% e i dati di follow-up erano scarsi.

In passato alcuni studi clinici randomizzati di comparazione tra EC e angioplastica sono stati interrotti per percentuali troppo alte di complicanze neurologiche perioperatorie nel gruppo PTA: il primo del 1997,[169] il secondo del 1998.[170]

Il successivo e più recente impiego primario dello stent, più frequentemente stent autoespandibile che può essere successivamente dilatato con PTA, ha contributo a ridurre notevolmente i rischi periprocedurali correlati con le dissecazioni intimali e la mobilizzazione di frammenti della placca ateromasica, che appaiono quindi ridotti in quanto lo stent fissa alle pareti sia eventuali dissecazioni intimali sia eventuali frammenti ateromasici più consistenti.

Un ulteriore contributo alla riduzione dei rischi di embolizzazione cerebrale intraprocedurale è stato apportato dalla messa a punto e dall’utilizzo delle metodiche e tecniche di protezione cerebrale di ancora più recente introduzione, come il filtro temporaneo posizionato a valle della stenosi per arrestare il materiale emboligeno o il sistema di occlusione temporanea preventiva con palloncino in carotide comune e esterna con conseguente inversione di flusso nella sede di lesione durante lo stenting e aspirazione, dopo il posizionamento dello stent, dell’eventuale materiale residuo potenzialmente emboligeno.

Le tecniche di stenting carotideo con protezione cerebrale impiegate e descritte in letteratura sono piuttosto varie ed includono diversità nei siti di accesso vascolare (femorale, il più usato, carotideo o brachiale), diversità di procedure, una vasta gamma di materiali e dispositivi e diversi protocolli sia di preparazione dei pazienti sia di trattamento medico pre- e post-intervento. Altrettanto varie sono le casistiche dei pazienti trattati (casi di restenosi, casi ad elevato rischio per correlata patologia clinica, casi a minor rischio etc.). Le modalità di studio e di follow-up delle varie casistiche non sono spesso confrontabili.

Nel CAVATAS-1 (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study),[171] studio multicentrico randomizzato e controllato, sono stati comparati 251 pazienti con stenosi carotidea sintomatica sottoposti a trattamento endovascolare (il 26% con stenting e il 74% con sola angioplastica) con 253 pazienti con stenosi carotidea sintomatica sottoposti a EC. Il tasso di complicanze gravi perioperatorie (entro 30 giorni dall'intervento), cioè di morte e ictus invalidante, non risulta diverso tra il primo e il secondo gruppo e cioè rispettivamente 6,4% e 5,9%, che diventava 10,0% e 9,9% considerando l'endpoint combinato morte e ogni tipo di ictus. Tali percentuali, però, sono risultati in netta discrepanza con quelle del NASCET e dell'ECST, rispettivamente 2,1% e 3,7% di morte e ictus invalidante perioperatori, che diventavano 5,8% e 7,5% considerando morte e ogni tipo di ictus. Secondo le considerazioni dei ricercatori del CAVATAS-1, tale aumento delle percentuali di complicanze perioperatorie in entrambi i gruppi, endovascolare e chirurgico, rispetto al NASCET e all'ECST sono dovute principalmente all'impiego di criteri di esclusione meno rigidi e quindi all'inclusione di pazienti con più fattori di rischio per aterosclerosi e, per quanto riguarda il gruppo endovascolare, alla bassa percentuale di stenting primario e di metodiche di protezione cerebrale che avrebbero potuto ridurre il tasso di complicanze e che rappresentavano un'evoluzione più recente delle procedure endovascolari rispetto al momento in cui era stato steso il protocollo dello studio. Le principali conclusioni comunque sono state:
 

1. a parità di complicanze gravi perioperatorie la metodica endovascolare rispetto alla chirurgia tradizionale offre il vantaggio di evitare i rischi e le complicanze legate all'incisione chirurgica e all'anestesia generale;
    
2. il tasso di restenosi e quindi di complicanze legate alla restenosi sembra essere più elevato nel gruppo endovascolare anche con stenting rispetto al gruppo chirurgico;
    
3. sono necessari ulteriori studi controllati per stabilire con più precisione l'efficacia e la sicurezza dell'angioplastica con stenting rispetto alla chirurgia tradizionale.

È tuttora in corso il CAVATAS–2, noto anche come ICSS (International Carotid Stenting Study), che si propone di randomizzare tra EC e stenting 1·500 pazienti con stenosi carotidea sinistomatica, comparando il tasso di complicanze maggiori (ictus, morte, infarto miocardico) delle due metodiche a 1 mese, 6 mesi e ad ogni anno di follow-up fino a 5 anni, cercando di ovviare ad alcuni limiti della prima versione (uso soltanto opzionale dello stent, scarsa attenzione all’esperienza dei centri),[172] in quanto viene raccomandato lo stenting primario con protezione cerebrale e si tiene conto anche dell'addestramento degli operatori, dell’esperienza e dell’audit dei centri partecipanti. In questo studio viene anche raccomandata la doppia terapia con ASA e clopidogrel dopo la procedura di stenting e viene anche confrontato il tasso di restenosi >70% delle due metodiche.

È tuttora in corso anche il CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stent Trial), studio multicentrico randomizzato controllato di confronto tra EC e stenting,[173] di cui si attendono i risultati e che include pazienti con stenosi sintomatica >50% e asintomatica >70%. Di questo studio sono già stati pubblicati alcuni dati parziali che mostrerebbero peraltro in 749 pazienti sottoposti a stenting un incremento di complicanze maggiori periprocedurali (ictus, morte) con l’aumentare dell’età specie dopo gli 80 anni.[174]

Una revisione sistematica del 2000 [175] ha analizzato 33 studi (13 di angioplastica con e senza stenting e 20 di EC) e ha comparato l'esito clinico a 30 giorni. Alcuni elementi riducono il valore del confronto a posteriori di queste casistiche, come per esempio la differente popolazione di malati per una significativa prevalenza di TIA nelle EC e lo scarso controllo neurologico indipendente. In più esistono eccessive differenze di procedura nella popolazione sottoposta a PTA per cui solo il 44% dei casi ha avuto anche lo stenting, elemento importante se si considera che la revisione Cochrane del 2000 rileva che in caso di PTA e stenting gli ictus minori sono l'1,8% e la somma dei morti e degli ictus gravi non supera il 2,8%.[167] Ciononostante le conclusioni della revisione sono che il rischio di ictus è significativamente più elevato con l'angioplastica, per cui gli autori non raccomandano l'impiego di routine dell'angioplastica nel trattamento della stenosi carotidea sintomatica.

Di particolare interesse è la revisione di 5·210 procedure endovascolari eseguite in 4·757 pazienti in 36 centri portata a termine dal gruppo di Wholey nel 2000.[176] Il successo immediato è stato del 98,4%. A 30 giorni si sono verificati 134 TIA (2,82%), 129 ictus minori (2,72%), 71 ictus maggiori (1,49%) e 41 decessi (0,86%) per una percentuale di eventi neurologici totali/morte a 30 giorni del 5,07%.

Nel 2001 Roubin ha analizzato i dati di un’ampia casistica.[177] Sono stati studiati consecutivamente 528 pazienti sottoposti a 604 procedure di impianto di stent carotideo per stenosi >50% sintomatiche o >60% asintomatiche. A 30 giorni si sono registrati 29 ictus minori (4,8%), 6 ictus maggiori (1%), 8 decessi (1,6%) per una percentuale di eventi neurologici totali/morte a 30 giorni del 7,4%. I risultati a lungo termine calcolati tramite le curve di sopravvivenza hanno evidenziato una percentuale di ictus totali (fatali e non fatali) a 3 anni, dell’11% nei pazienti sintomatici, e del 14% nei pazienti asintomatici.

Nel 2004 sono stati pubblicati i risultati dello studio multicentrico randomizzato e controllato SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at HIgh Risk for Endarterectomy) di confronto tra EC e stenting carotideo con protezione cerebrale, condotto in 334 pazienti ritenuti “ad alto rischio” per EC, sia sintomatici con stenosi carotidea ≥50% sia asintomatici con stenosi carotidea ≥80%.[178] L’endpoint primario dello studio era l’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori ad un mese e ad un anno dalla procedura. Eventi avversi maggiori a distanza di 1 anno sono stati registrati nel 12,2 % dei pazienti sottoposti a stenting e nel 20,1% dei pazienti sottoposti ad EC. La percentuale di eventi avversi maggiori in fase perioperatoria è stata del 4,8% nei casi di stenting e del 9,8% nei casi di EC. Le conclusioni degli autori sono state a favore dello stenting carotideo in quanto superiore all’EC in termini di:
 

1. minore percentuale di eventi avversi maggiori cardiovascolari ad un mese e ad un anno dalla procedura;
    
2. assenza di paralisi dei nervi cranici (4,9% per l’EC);
    
3. minore ospedalizzazione.

Gli stessi autori hanno infine sottolineato comunque che i risultati e le conclusioni dello studio non sono generalizzabili a pazienti a rischio chirurgico più basso e che sono in corso studi di appropriatezza dello stenting in tali pazienti.

Va qui ricordato, come sottolineato in un articolo da Nguyen LL,[179] che gli studi di riferimento sull’EC (NASCET, ACAS etc.) escludevano pazienti ritenuti “ad alto rischio” per la chirurgia, rispecchiando la popolazione generale e che, invece, questi pazienti ad alto rischio sono più numerosi di quanto in genere si possa credere. In questo articolo si commenta che l’esito in questi pazienti può alla fine essere pressoché identico sia con l’EC sia con lo stenting e che in caso di bassa aspettativa di vita è comunque conveniente astenersi da qualunque intervento.

Di notevole interesse è l’editoriale di Cambria,[180] che ha avanzato alcuni dubbi e alcune critiche al SAPPHIRE. In particolare, l’aver incluso nello studio, come endpoint primario ad 1 mese dalla procedura, il rischio anche di l’infarto miocardico oltre a quello di ictus/morte (a differenza dei precedenti studi sull’EC) ha penalizzato maggiormente il gruppo trattato con EC, e quindi lo studio così impostato non è da considerarsi sufficiente per apprezzare differenze significative di incidenza di ictus/morte tra i due gruppi. Dubbi riguardano anche la selezione dei pazienti: è strano che il 60% nella coorte di 740 pazienti sia stato giudicato ad alto rischio per EC e quindi non randomizzato in base al profilo di rischio. Questo dato getterebbe qualche ombra sulla fiducia e sulla qualità di risultato dell’ambiente chirurgico interessato. Inoltre più del 20% dei pazienti sia nel gruppo con stent che nel gruppo con EC risulta portatore di restenosi, il che costituisce un bias importante in quanto la restenosi avvantaggia notevolmente lo stenting rispetto all’EC nell’incidenza di complicanze quali lesioni di nervi cranici (certamente minore in caso di stenting), e di embolizzazione intraprocedurale (meno probabile in caso di stenting se la lesione carotidea è una restenosi). Altra critica importante al SAPPHIRE è l’aver incluso nello studio pazienti con stenosi carotidea asintomatica riportando un’incidenza di complicanze sia ad 1 mese che ad 1 anno troppo alta per giustificare l'indicazione alla procedura sia di stenting sia di EC, quando è noto il fatto che in caso di asintomaticità della stenosi la procedura è giustificata solo alla condizione di incidenza di complicanze periprocedurali estremamente bassa e essa stessa comporta comunque un beneficio alquanto modesto e dopo almeno due anni di follow-up, quindi certo non in pazienti ad alto rischio di ischemia miocardica.

Una revisione Cochrane del 2005 ha segnalato due studi completati di confronto tra stenting e EC con 608 pazienti,[181] mentre altri due studi con 242 pazienti erano stati interrotti precocemente ed un terzo studio con 307 pazienti aveva completato la randomizazione ma poi solo il follow-up a 30 giorni. La metanalisi degli studi conclusi non ha mostrato significative differenze tra le due tecniche relative a:
 

1. rischio di morte e ogni tipo di ictus a 30 giorni (OR stenting/EC: 1,26; IC₉₅ 0,82-1,94);
    
2. rischio di morte o ictus a 1 anno (OR stenting/EC: 1,36; IC₉₅ 0,87-2,13);
    
3. rischio di morte, ogni tipo di ictus e infarto miocardico (OR stenting/EC: 0,99, IC₉₅ 0,66-1,48).

Si è invece osservata una differenza statisticamente significativa a favore dello stenting per le lesioni dei nervi cranici (OR stenting/EC: 0,12; IC₉₅ 0,06-0,25). È stata però riscontrata una sostanziale eterogeneità tra studi per quattro su cinque esiti. La conclusione degli autori di questa revisione Cochrane è che, pur avendo lo stenting e l’EC similarità di rischio/beneficio a 1 mese e a 1 anno e pur avendo lo stenting il vantaggio di evitare il rischio di lesioni di nervi cranici, per la sostanziale eterogeneità degli studi di confronto, per il fatto che due studi di confronto sono stati interrotti precocemente per l’alto rischio dello stenting, per l’incertezza del rischio di restenosi e ictus a distanza dopo stenting, al momento non è raccomandabile un cambio di tendenza dall’endoarteriectomia alle pratiche endovascolari per il trattamento chirurgico di scelta della stenosi carotidea.

Viceversa secondo questi autori e in accordo con un’autorevole Consensus di opinion leader del 2001,[182] la PTA con stenting di prima intenzione e con protezione cerebrale per la correzione della stenosi carotidea può essere eseguita con ragionevole sicurezza in casi selezionati di stenosi quali: stenosi non serrate, a superficie regolare e di aspetto omogeneo e comunque facilmente gestibili con i dispositivi endovascolari, stenosi non della biforcazione carotidea o stenosi di biforcazione troppo alta o ad estensione craniale, restenosi, stenosi in pazienti sottoposti in precedenza a terapia radiante e quindi più difficili da aggredire con la terapia chirurgica tradizionale, o in pazienti con paralisi di nervo cervicale controlaterale. Altra possibile indicazione è quella di casi a maggior rischio per l’associazione di stenosi di altri distretti sovraortici o di importante malattia coronarica. Le procedure endovascolari sono invece controindicate in caso di sospetto trombo endoluminale, di angolazioni o marcate tortuosità dei tronchi sovraortici, di importante calcificazione della biforcazione carotidea specie se associata a cono d’ombra all’indagine ecografica.

Le attuali perplessità quindi nell’accettare lo stenting nel trattamento di routine della stenosi carotidea sembrano radicate nel mondo scientifico, come conferma anche questa conclusione di Chaturvedi e Fessler su Neurology del 2002:[183] «Sono sicuramente necessari ulteriori studi controllati prima di poter aggiungere la CAS (carotid artery stenting) all’armamentario terapeutico del neurologo che si occupa di ictus». Questa conclusione è stata condivisa anche da Davies e Donnan, editori di Controversies in Stroke nel 2002,[184] secondo i quali lo stenting carotideo, al di fuori di uno studio clinico controllato, può essere ragionevolmente eseguito solo per indicazioni poco comuni, come una restenosi recidivante post-EC, una lesione inaccessibile chirurgicamente, o una stenosi postirradiazione. Inoltre Kastrup e coll.[185] in una revisione sistematica successiva concludono che l’uso del sistema di protezione cerebrale resta fondamentale in quanto comporta una significativa riduzione delle complicanze tromboemboliche durante la procedura endovascolare, per cui non si può prescindere da questo aspetto negli studi randomizzati di confronto tra stenting e chirurgia tradizionale.

Occorre anche aggiungere che, se le 5·210 procedure riportate da Wholey fossero state effettuate all’interno di uno studio randomizzato, oggi disporremmo forse già della risposta definitiva circa il ruolo dello stenting carotideo nel trattamento di routine della stenosi carotidea.

In questo documento di Consensus viene espressa la raccomandazione secondo la quale in ogni centro in grado di offrire sia l’EC che lo stenting è indicato allestire delle procedure operative standard (SOP) per promuovere e facilitare la scelta della procedura che deve essere prima condivisa, specie nei casi dubbi, almeno da un neurologo, un medico esperto in prevenzione e gestione dell’ictus, un esperto in neuroimmagini, un esperto in chirurgia vascolare e un esperto in procedure endovascolari, coordinati da una figura manageriale, e quindi sottoposta al consenso del paziente opportunamente informato. Compito di tale figura manageriale è anche quello di curare l'addestramento, l’acquisizione di esperienza e la verifica sistematica della preparazione dei vari operatori e di verificare che la stessa procedura di consenso informato del paziente venga correttamente applicata. Vengono anche definiti alcuni parametri per la qualificazione dell’operatore in caso di stenting: un addestramento di almeno 150 procedure diagnostiche dei tronchi sovraortici, di cui almeno 100 come primo operatore, e di almeno 75 procedure di stenting carotideo, di cui almeno 50 come primo operatore e, inoltre, almeno 50 procedure all’anno per il mantenimento della qualificazione.

L’indicazione e la scelta della procedura deve tener conto inoltre dei rischi locali periprocedurali di entrambe le procedure in quel paziente, delle preferenze del paziente e delle possibilità e delle risorse locali, ricorrendo eventualmente se necessario ad un centro collegato più esperto in quella procedura e per quel paziente.

Anche secondo questa Consensus le attuali evidenze non sono da ritenersi sufficienti per cui non è indicato un cambio di tendenza dall’EC verso le procedure endovascolari nella correzione chirurgica di scelta della stenosi carotidea, mentre lo stenting, con adeguati livelli di qualità procedurale, dovrebbe essere condotto in presenza di severe comorbosità cardiovascolari o in condizioni specifiche quali quelle analizzate nella revisione sistematica di Narins e Illig già citata.[73]

Resta comunque sempre valida e opportuna la terza opzione della terapia medica, quando è alto il rischio procedurale sia mediante EC che mediante stenting.

È auspicabile infine che i pazienti, in cui l’indicazione all’EC o allo stenting non sia netta, partecipino all’arruolamento in studi ampi prospettici di confronto controllati randomizzati, con meno bias possibili. Tale auspicio è quanto mai opportuno e attuale in quanto siamo ancora in attesa di evidenze da validi studi prospettici controllati randomizzati, ad oggi ancora insufficienti, sul confronto tra EC e stenting nella correzione chirurgica della stenosi carotidea. Alcuni di questi studi infatti sono ancora in corso, come il CAVATAS-2 / ICSS [172]o il CREST [173] mentre altri due si sono conclusi ma ci consegnano più dubbi che certezze a causa di numerosi bias.

Uno di questi è l’EVA-3S (Endarterectomy Versus stenting in patients with Symptomatic Severe carotid Stenosis),[187] studio multicentrico, controllato, randomizzato, condotto in pazienti con stenosi carotidea sintomatica >60%, metodo NASCET, con evento ischemico cerebrale o oculare ipsilaterale nei 4 mesi precedenti. Lo studio è stato interrotto prematuramente dopo l’inclusione di 527 pazienti nei quali l’incidenza di ogni ictus o morte a 30 giorni era 9,6% (IC95 6,4%-14,0%) per lo stenting e 3,9% (IC95 2,0-7,2) per l’EC, mentre a 6 mesi era 11,7% per lo stenting e 6,1% per l’EC (P=0,02). L’incidenza di ictus disabilitante o morte a 30 giorni era 3,4% (IC₉₅ 1,7%-6,7%) per lo stenting e 1,5% (IC₉₅ 0,5%-4,2%) per l’EC, con OR di 2,2 (IC₉₅ 0,7-7,2). Gli stessi autori hanno concluso che lo studio, pur riconoscendo la netta superiorità dell’EC, ha sollevato delle perplessità sull’alta incidenza di complicanze con lo stenting rispetto p.e. ai dati del SAPPHIRE (2,1%), spiegabile a loro avviso con gli effetti della curva di apprendimento degli operatori presso i centri partecipanti, che ha finito per penalizzare i risultati dello stenting.

Un altro studio è lo SPACE (Stent-Protected percutaneous Angioplasty of the Carotid versus Endarterectomy),[188] multicentrico, controllato, randomizzato, nato per dimostrare la non inferiorità dello stenting rispetto all’EC e condotto in 1·200 pazienti con stenosi carotidea sintomatica >50% metodo NASCET, o >70% metodo ECST. L’incidenza a 30 giorni di ictus ipsilaterale o morte è stata 6,84% con lo stenting e 6,34% con l’EC e lo studio è stato sospeso, in quanto, secondo l'analisi statistica dei dati, l’arruolamento dei 2·500 pazienti previsti dal protocollo non sarrebbe riuscito a dimostrare la non inferiorità dello stenting rispetto all’EC.

Diverse sono state le critiche a questi due studi. Setacci e Cremonesi [189] hanno enfatizzato lo scarso livello di esperienza e di certificazione in merito allo stenting carotideo da parte dei centri partecipanti e la bassa percentuale di procedure effettuate con protezione cerebrale. Naylor [190] suggerisce un’interpretazione storica delle conclusioni abbastanza deludenti dei due studi, ricordando come l’EC non si impose subito e non fu accettata facilmente ma solo dopo la randomizzazione di molti pazienti e come ciò potrebbe succedere d’ora in poi anche per lo stenting. Ma suggerisce anche un’interpretazione realistica in quanto i risultati scarsi dello stenting nell’EVA-3S e nello SPACE dipendono sì dalla curva di apprendimento dei centri ma riflettono anche la realtà attuale della maggioranza dei centri, dalla quale si differenziano purtroppo solo pochi centri di eccellenza. È probabile inoltre che i risultati deludenti dello stenting nei due studi rispetto al SAPPHIRE possano dipendere anche dalla randomizzazione, in questi due studi, di pazienti con sintomi più recenti, quindi a più alto rischio di ictus procedurale. Secondo Naylor quindi l’EC e lo stenting devono avere per ora un ruolo complementare, mentre è imperativa la partecipazione a studi di confronto possibilmente di ampie dimensioni, prospettici, randomizzati.

Oltre ai già citati ampi studi in corso, il CAVATAS-2/ICSS europeo [172] o il CREST nordamericano [173] è da poco iniziato l’ACST-2, studio internazionale di confronto tra EC e stenting in pazienti con stenosi carotidea asintomatica a indirizzo chirurgico. Obiettivo primario è confrontare le due metodiche per quanto riguarda il rischio periprocedurale di morte, ictus, infarto miocardico, e per quanto riguarda la prevenzione a 5 anni di ictus disabilitante o fatale. Obiettivi secondari sono l’identificazione di sottogruppi di pazienti che possano beneficiare maggiormente dell’una o dell’altra procedura e il confronto delle valutazioni economiche e di qualità di vita. È stato predisposto un sottostudio italiano dell’ACST-2 che prevede l’arruolamento di pazienti con stenosi carotidea sintomatica (sintomo cerebrale o oculare ipsilaterale nei precedenti 6 mesi) e che condivide obiettivi e metodi con lo studio principale.

Anche per lo stenting, così come per l’EC, sembra assumere infatti sempre più importanza la stratificazione dei pazienti in sottogruppi per meglio valutare il rischio/beneficio peri e post procedurale e quindi anche per meglio guidare la scelta tra EC e stenting. Ne è esempio la recente pubblicazione su Stroke [191] di uno studio prospettico su 628 procedure di stenting in 606 pazienti con, nel 64% dei pazienti, stenosi carotidea asintomatica >80% e, nel restante 36% dei pazienti, stenosi sintomatica >60% (sintomo cerebrale o oculare ipsilaterale nei precedenti 4 mesi). Nello studio sono stati analizzati i principali fattori di rischio e le complicanze maggiori periprocedurali a 30 giorni dalla procedura. Queste complicanze sono state: ictus maggiore (0,8%) e minore (2,1%), morte (1,3%) e infarto miocardico (0%) con una frequenza del 6,4% nei pazienti sintomatici e del 3,1% in quelli asintomatici. L’analisi multivariata ha identificato, come predittori indipendenti di rischio: il diabete mellito con inadeguato controllo glicemico, l’età >80 anni, la placca ulcerata e la stenosi controlaterale >50%. La presenza di 2 o più di questi fattori è risultata associata a un rischio peri-procedurale dell’11%, mentre la presenza di un solo fattore o l’assenza di questi fattori è risultata associata a un rischio peri-procedurale solo del 2%.

Merita infine un cenno il TACIT (the Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention Trial),[192] studio multicentrico prospettico controllato, che prevede di arruolare in USA e in Europa circa 2·400 patienti con stenosi carotidea asintomatica >70% all’eco-Doppler, da randomizzare in 3 bracci: terapia medica (best medical therapy, BMT: terapia antiaggregante associata a ipolipidemica. antiipertensiva, con controllo glicemico e del fumo) vs BMT più EC vs BMT più stenting. Endpoint primario è la valutazione e il confronto nei 3 bracci del rischio di ictus e morte periprocedurale e a 3 anni, con diversi endpoint secondari tra i quali anche l'eventuale alterazione delle funzioni cognitive.

Ad oggi, quindi,a nostro avviso non vi sono evidenze sufficienti per giustificare un cambio di tendenza dalla chirurgia tradizionale verso le procedure endovascolari nel trattamento chirurgico routinario della stenosi carotidea.

13.5.5 Endoarteriectomia carotidea per eversione

L'endoarteriectomia carotidea (EC) per eversione, che si esegue mediante sezione trasversa dell’arteria, evita l'arteriotomia longitudinale necessaria per l'EC tradizionale ed è particolarmente indicata per correggere eventuali allungamenti e kinking. Essa si associa a bassa percentuale di complicanze perioperatorie e di restenosi. Per tali valutazioni e soprattutto per confrontare le due tecniche, quella per eversione e quella tradizionale, è stato condotto uno studio multicentrico randomizzato (EVEREST; the EVERsion carotid Endarterectomy versus Standard Trial) su 1·353 pazienti in sette centri italiani.[193] Gli endpoint primari sono stati: il confronto tra le due tecniche per quanto riguarda le complicanze gravi perioperatorie (ictus, morte) e la restenosi o l'occlusione precoce e tardiva. Non sono state notate differenze statisticamente significative tra i due gruppi trattati, perlomeno per quanto riguarda le complicanze precoci, ad incidenza comunque molto bassa in entrambi i gruppi.

Anche i risultati a lungo termine hanno dimostrato l'assenza di differenze significative tra eversione e tecnica standard. La sostanziale assenza di differenze è stata infine confermata da una revisione Cochrane.[194]

13.6 Controllo di risultato

13.6.1 Complicanze perioperatorie

È opportuno che ogni centro valuti la propria incidenza di complicanze gravi (morte, ictus) perioperatorie. Quando il numero di procedure di un determinato reparto è basso (<150 per anno), e la casistica del singolo operatore è inferiore a 15 pazienti/anno, il rischio di ictus e morte sembra essere molto più elevato (13,6% secondo Feasby et al.),[195] e pertanto vanno condivise le seguenti indicazioni di Barnett per ridurre il rischio operatorio:[196] gli ospedali e i chirurghi che hanno un basso volume di EC dovrebbero consigliare ai potenziali candidati di rivolgersi presso strutture ove la procedura è eseguita molto frequentemente; l'audit chirurgico dovrebbe essere eseguito annualmente da un non chirurgo, ed i dati resi pubblici; medici esperti nella valutazione neurovascolare dovrebbero essere coinvolti sia nella indicazione chirurgica che nella valutazione del risultato. È stato anche suggerito di includere la valutazione delle funzioni cognitive dopo una EC, poiché è stato segnalato un certo grado di deficit postprocedurale;[197] viceversa alcune recenti segnalazioni in letteratura evidenzierebbero miglioramenti delle funzioni cognitive dopo EC. Tuttavia tale valutazione è da considerarsi non standardizzata, e da riservarsi per ora a studi controllati.

Particolare cautela dev'essere posta nel proporre l'intervento, specie nei soggetti asintomatici, prima di conoscere l'incidenza di complicanze del proprio centro.[198]

Non è sostenibile in termini di costo/beneficio l'ultilizzo sistematico dell’assistenza in terapia intensiva post operatoria dopo EC e pertanto debbono essere individuati criteri selettivi (fattori di rischio, decorso intraoperatorio, etc). Mancano studi randomizzati che definiscano modalità di ammissione alla terapia intensiva post operatoria, durata e modalità di monitoraggio più appropriate.[199, 200]

13.6.2 Controllo post-procedurale

Il controllo post-procedurale di qualità di risultato è importante in corso di EC o stenting e si associa ad una lieve ma significativa riduzione delle complicanze peri procedurali e post operatorie a distanza.[201]

L'identificazione e la riparazione di difetti in corso di EC è una procedura efficace nel ridurre l'incidenza di restenosi e di ictus nel follow-up.[202]

13.6.3 Controllo dei fattori di rischio^[203]

La pressione arteriosa deve essere monitorata nel periodio pre-, intra- e post-operatorio, specie nelle 24 ore successive all'intervento e nei giorni prima della dimissione, in particolare nei pazienti tendenzialmente ipotesi, per la prevenzione di eventuali episodi ipotensivi che a volte si verificano durante e dopo la procedura, ma soprattutto nei pazienti ipertesi e/o con stenosi carotidea preocclusiva, per la prevenzione della sindrome da iperperfusione cerebrale.

È bene controllare il fumo di sigaretta che fa aumentare il rischio di ictus perioperatorio, postoperatorio e il rischio di restenosi.

Dovrebbe essere evitato l'uso eccessivo di alcool, mentre ne è permesso l'uso moderato, che, favorendo l'aumento del colesterolo HDL, può abbassare il rischio di eventi ischemici cardiaci e cerebrali.

Non è necessario interrompere la terapia ormonale postmenopausale con estrogeni.

È consigliato monitorare ed eventualmente trattare elevati tassi di lipidi ematici, in particolare di colesterolo, ai quali si associa elevato rischio di ictus e di restenosi.

È consigliabile trattare i pazienti chirurgici con terapia antiaggregante piastrinica da prima dell'intervento, se non vi sono controindicazioni. La dose ottimale di ASA è inferiore a 325 mg/die.[104]

Una revisione Cochrane ha selezionato sei studi randomizzati e controllati con 907 pazienti trattati o non trattati con antiaggreganti piastrinici per almeno 30 giorni dopo EC per stenosi sintomatica o asintomatica e controllati per almeno 3 mesi.[205] Si è osservato un beneficio statisticamente significativo per la terapia antiaggregante in termini di riduzione di incidenza di ogni tipo di ictus nel gruppo trattato. Non sono state osservate differenze significative tra i due gruppi o i dati sono stati giudicati insufficienti per la valutazione di altri esiti secondari, quali morte vascolare, infarto miocardico, emorragia extra o intracranica, restenosi o progressione di stenosi controlaterale

13.6.4 Follow-up

Dopo l'intervento di EC o di stenting è bene eseguire un programma di controllo a distanza del paziente.

Le scadenze temporali del follow-up sono inoltre un'occasione per evidenziare la comparsa o l'aggravamento di una patologia arteriosa concomitante.

13.6.4.1 La restenosi

Incidenza e diagnosi di restenosi

L'incidenza ed il significato della restenosi dopo EC o stenting sono tuttora oggetto di discussione. Secondo lo studio di Frericks,[206] che ha compiuto una revisione di oltre 500 lavori presenti in letteratura, l'incidenza generale di restenosi dopo EC risulterebbe così distribuita: 10% nel primo anno, 3% nel secondo anno, 2% nel terzo anno, 1% gli anni successivi.

L'incidenza è massima nei primi due anni dopo l'intervento ed è sostenuta da iperplasia miointimale. È noto come la zona sottoposta a correzione chirurgica vada incontro ad un processo di guarigione che porta al rimodellamento della parete operata la cui morfologia finale può essere valutata solo a distanza di tempo (almeno 12 mesi) durante il quale può verificarsi, in una percentuale rilevante di casi, una regressione parziale del processo. Si ritiene che l'iperplasia miointimale non sia che un eccesso di risposta riparativa della parete arteriosa.

Per quanto riguarda l’EC si ritiene che la presenza di difetti tecnici quali la presenza di scalini intimali prossimali o distali residui, una non accurata toeletta del letto dell'EC, un piano di clivaggio troppo superficiale, espongano ad una maggiore incidenza di restenosi.

Alcune particolarità di tecnica, quali l'applicazione del patch, un'accurata arterioraffia su tutore e il controllo intraoperatorio post-procedurale, possono ridurre l'incidenza di restenosi. Tuttavia, il reale peso statistico delle singole particolarità metodologiche sull'incidenza di restenosi non appare del tutto chiaro. Appare comunque sempre più chiaro che, così come quella delle complicanze neurologiche legate all'intervento, anche l'incidenza di restenosi tende a diminuire con l'aumentare dell'esperienza del singolo centro e con l'affinamento di una metodologia che migliora con l'aumentare del numero d'interventi eseguiti.

Non si conosce ancora con precisione l'incidenza di restenosi a distanza post stenting carotideo, che sembra essere sempre più bassa con l'affinamento della metodica e sopratutto dei materiali. Recentemente Becquemin, in accordo con la tendenza in letteratura, ha riscontrato in un follow-up a medio termine (mediana di 15 mesi) una maggior incidenza statisticamente significativa di restenosi nel gruppo con stenting in una coorte di pazienti sottoposti a stenting o a EC (7,5% post stent vs 1,4 % post EC).[207] È da presumere che in futuro l'incidenza di restenosi post stenting sarà più bassa di quella attualmente osservata.

Una revisione sistematica della letteratura sull'incidenza di restenosi dopo procedure endovascolari carotidee ha identificato 34 studi pubblicati tra il 1990 e il 2004 e ha riportato una percentuale cumulativa a 1-2 anni di 6,0%-7,5% per restenosi tra 50% e 70% e di circa 4,0% per restenosi tra 70% e 80%. La conclusione comunque degli autori è che i criteri ultrasononografici usati nei vari studi per definire il grado di restenosi sono molto eterogenei, il periodo medio di follow-up è breve, necessitano ulteriori studi di durata maggiore e con criteri più omogenei.[208]

La diagnosi è affidata all'eco(color)-Doppler che è in grado, nella stragrande maggioranza dei casi, di effettuare una diagnosi non solo del grado di restenosi, basandosi essenzialmente sull'incremento della velocità di flusso nel tratto interessato, ma anche della tipologia e morfologia della placca restenosante, che in genere è di tipo omogeneo, compatto (conseguenza dell'iperplasia miointimale) e in pochi casi di tipo ulcerato, irregolare (conseguenza di una recidiva del processo aterosclerotico).

Di particolare interesse sono le recenti osservazioni sui differenti e più elevati parametri velocimetrici eco-Doppler da osservare per la diagnosi di restenosi dopo stenting carotideo. È ormai risaputo che lo stenting di per sè comporta un aumento di velocità di flusso ematico all'eco-Doppler, che si associa ad effettiva e significativa restenosi dal punto di vista emodinamico solo oltre un certo valore soglia, superiore a quello adottato per la diagnosi della stenosi primaria.

Sintomaticità della restenosi

La restenosi, essendo sostenuta da un processo di iperplasia fibrosa della parete, è ritenuta una lesione scarsamente associata ad eventi neurologici focali a carico dell'emisfero omolaterale (3%-5% dei casi). Inoltre, non sembra esserci una correlazione diretta fra grado di restenosi e sviluppo di sintomatologia neurologica, come si evidenzia dagli studi di Glover.[209] Anche in uno studio di Golledge,[210] l'incidenza di ictus omolaterale nel corso del follow-up appare senza differenza significativa fra i pazienti che sviluppano restenosi ≥50% e quelli che non la sviluppano (3% vs 6% a 36 mesi; NS).

È comunque generalmente accettata l'indicazione ad una correzione chirurgica della restenosi quando questa è di grado elevato ed associata ad una sintomatologia neurologica chiaramente correlata.

La recidiva di restenosi

Un cenno particolare merita la recidiva di restenosi. In un recente lavoro Bowser et al.[211] hanno condotto uno studio retrospettivo sugli esiti anatomici e neurologici di 27 EC e 52 stenting eseguiti per trattare casi di restenosi post-EC, sintomatiche nel 60% circa di casi. In un terzo dei casi di stenting la lesione era giudicata inaccessibile alla chirurgia aperta. Tre pazienti su 27 sottoposti a EC per recidiva di restenosi avevano lesioni giudicate inappropriate per stenting. La morbosità perioperatoria è stata simile nei due gruppi (12% per lo stenting vs 11% per l'EC). La differenza dell'incidenza di morte/ictus tra i due gruppi non è stata significativa (5,7% per lo stenting vs 3,7% per EC; P>0,1). Nel follow-up mediante eco-Doppler, nell'8% dei casi di EC e nell'8% dei casi di stenting è stato necessario eseguire una correzione con angioplastica o nuovo stenting per recidiva di recidiva di restenosi dell'80%. Gli autori concludono raccomandando una più attenta sorveglianza mediante eco-Doppler carotideo in caso di recidiva di restenosi carotidea e osservando come la maggior parte di questi casi siano trattabili mediante angioplastica/stenting.

13.6.4.2 Follow-up ottimale

Il follow-up è eseguito nella maggior parte dei centri mediante tecniche ultrasonografiche ed in particolare mediante eco (color) Doppler, riservando le altre metodiche diagnostiche, come la TC o l’angio-RM con mezzo di contrasto (in casi eccezionali l’angiografia) ai casi dubbi e sintomatici in cui si presume opportuna la correzione della restenosi.

Non esiste un protocollo di controllo post-operatorio comunque condiviso. È stata messa in dubbio da alcuni autori l'utilità di un follow-up intensivo in quanto, a fronte di un notevole dispendio di risorse, non risulta efficace nell'individuazione di un maggiore numero di lesioni pericolose, data anche la ricordata scarsa correlazione fra entità della restenosi e rischio di ictus.[210, 212, 213, 214]

Gli studi sui protocolli di controllo post-operatorio sono stati condotti prevalentemente in casistiche dopo EC e si presume che possano valere anche per protocolli di controllo dopo stenting, anche se sono auspicabili ulteriori studi di confronto dopo EC e dopo stenting. Da questi studi è risultato che circa il 10% dei pazienti operati mediante EC sono a rischio di restenosi nel primo anno ma in questo periodo la lesione responsabile della restenosi è l'iperplasia miointimale, benigna e suscettibile di regressione. Il numero dei pazienti con restenosi di grado elevato e/o sintomatici è molto basso. Un più alto numero di controlli ecografici eseguiti nel primo anno rispetto p.e. ai classici intervalli di 3, 6, 12 mesi, si potrebbe associare ad un non trascurabile numero di restenosi segnalate, di cui quelle di interesse chirurgico e a rischio potenziale di ictus costituirebbero in ogni caso una quota molto bassa. Dopo i primi due anni l'incidenza di restenosi è ritenuta molto bassa ma potenzialmente più pericolosa in quanto sostenuta da recidiva aterosclerotica.

Senza uno studio appositamente progettato per individuare la migliore frequenza di controlli in termine di costo/efficacia, è difficile fare un bilancio fra il possibile beneficio della scoperta di una lesione potenzialmente pericolosa ed i rischi e disagi causati dai falsi positivi. La verifica di routine con eco-Doppler a tempi prestabiliti è stata messa in discussione da uno studio di Post e coll.,[215] che ha suggerito di limitare le indagini ai casi sintomatici.

È comunque opinione e abitudine comune eseguire, dopo chirurgia della carotide, sia di endoarteriectomia che di stenting, un follow-up mediante eco-Doppler dei tronchi sovraortici entro 3 mesi dall'intervento e poi, in assenza di evolutività omo- o controlaterale, a 6 mesi, a 1 anno e successivamente con cadenza annuale.

13.6.4.3 La carotide controlaterale

Anche per questo argomento gli studi sono stati condotti prevalentemente in casistiche dopo EC e si presume che possano valere anche per i controlli dopo stenting.

Lo studio della carotide controlaterale, spesso sede di placca aterosclerotica con stenosi di solito di grado inferiore, costituisce un momento fondamentale del follow-up del paziente operato di EC, in quanto durante questo periodo un numero importante di pazienti operati (12,5%-18,4% dopo EC) sviluppa un sintomo neurologico focale transitorio da carotide controlaterale, mentre l'ictus controlaterale, seppure più raro, non è trascurabile, con incidenza variabile dal 3% al 5,3% (sempre dopo EC). Nel corso del follow-up una percentuale variabile dal 3,9% al 16,6% dei soggetti mostra per la carotide controlaterale una progressione del grado di stenosi oltre il 50%, mentre nel 2,8%-3,4% dei casi si assiste alla progressione della stenosi e sviluppo di sintomatologia neurologica focale appropriata. Nella valutazione della carotide controlaterale è importante la definizione non solo del grado di stenosi ma anche delle caratteristiche eco-strutturali e di superficie della lesione ateromasica.[216]

L'eco-color Doppler è lo strumento ritenuto più idoneo per tale valutazione in quanto offre tutte le caratteristiche, oltre alla non invasività, necessarie per un controllo seriato di buona affidabilità, in quanto a sensibilità e specificità, della carotide operata che della controlaterale.

13.7 Considerazioni bioetiche sui trattamenti chirurgici

La dimostrazione attraverso due grandi studi multicentrici, il NASCET [2] e l'ECST [3], e da una metanalisi di Rothwell su singoli pazienti,[11] dell'efficacia della EC nelle stenosi carotidee sintomatiche >70% ha aperto una nuova strada, anche se molti restano i problemi da risolvere, in particolare per la fascia di pazienti con stenosi comprese fra il 50% e il 69%. Per questi ultimi l'indicazione è probabilmente limitata ad alcuni sottogruppi non ancora ben individuati. Resta cruciale in ogni caso che gli interventi di EC siano praticati solo in centri che siano in grado di presentare le proprie statistiche operatorie: il rischio connesso ad un intervento preventivo deve essere il più basso possibile e non deve idealmente superare la soglia del 3% di morbosità che caratterizzava i centri partecipanti ai due studi multicentrici.

Per quanto attiene alla EC nelle stenosi asintomatiche, come è già stato detto, non vi sono attualmente elementi che la giustifichino sul piano etico come procedura generalizzata.

Il discorso è ancora più delicato per quanto attiene le nuove tecniche di angioplastica e stenting, che, a parità di indicazione tra chirurgia e intervento endovascolare, vanno ancora considerate tecniche sperimentali. Possono essere considerate alternative valide in quei casi in cui la EC non sia possibile (per esempio per la sede della stenosi) o sia gravata da rischi anestesiologici troppo elevati. Rimane comunque sempre indispensabile la considerazione per le preferenze del paziente nel definire l'intervento più opportuno, purché venga fornita una informazione corretta e, per quanto possibile, completa che comprenda, oltre ai rischi e benefici reali delle diverse alternative (inclusa la terapia medica) anche informazioni corrette e aggiornate sul tasso di rischio specifico del centro in relazione alle diverse alternative possibili.

13.8 Considerazioni economiche sui trattamenti chirurgici

La scelta di effettuare procedure endovascolari alternative alla chirurgia tradizionale dipende in prima istanza dall'affidabilità delle prime rispetto alla seconda. Ribadita, pertanto, la necessità di ulteriori studi per verificarne la sicurezza, gli elementi economici di questi trattamenti chirurgici (e dei trattamenti chirurgici in generale) si possono sintetizzare con l'esempio di un confronto fra la procedura di angioplastica percutanea transluminale (PTA) e di EC. Negli Stati Uniti, in cui da più tempo queste procedure sono applicate su larga scala, uno studio ne ha analizzato i costi nel trattamento della stenosi carotidea.[217] Si tratta di un'analisi retrospettiva di 98 pazienti per un totale di 109 PTA e di 120 pazienti per un totale di 130 EC, nello stesso ospedale universitario, in un anno. Il costo ospedaliero medio per i pazienti sottoposti a PTA corrispondeva a 30·140 US$, mentre per i pazienti del gruppo EC era di 21·670. La sotto-analisi nei due gruppi per i casi senza complicanze (84 nelle PTA e 111 nelle EC) ha mostrato un costo medio di 24·848 US$ per i pazienti PTA e di 19·247 US$ per i pazienti EC. Globalmente è risultato che i pazienti sottoposti a PTA costavano circa il 25% in più. Questa differenza di costo è stata attribuita alle diverse procedure di cateterizzazione rispetto a quelle effettuate in sala operatoria. Inoltre, all'interno di ciascun gruppo, la differenza di costo tra i pazienti con complicazioni e i pazienti non complicati era ampia e significativa nel gruppo PTA mentre era trascurabile nell'altro gruppo. Gli autori dello studio concludono affermando come la PTA non sia certamente giustificabile come alternativa alla EC sul piano strettamente dei costi.

Analisi di questo tipo risultano ovviamente insufficienti, anche se sono utili per iniziare ad esaminare il problema degli interventi chirurgici sotto il profilo economico, poiché il risultato necessario a colui che deciderà quale trattamento eseguire non può non tenere conto anche dell'efficacia comparata. Lo studio citato si limita a ricordare una diversa incidenza di ictus e di decessi, rispettivamente il 7,7% nella PTA vs 1,5% nella EC, e 0,9% nella PTA vs 1,5% nella EC.